胎盘早剥

胎盘早剥的概述

1、定义

妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称为胎盘早剥。轻型胎盘早剥主要症状为阴道流血,出血量一般较多,色暗红,可伴有轻度腹痛或腹痛不明显,贫血体征不显著。重型胎盘早剥主要症状为突然发生的持续性腹痛和(或)腰酸、腰痛,其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同,积血越多疼痛越剧烈。

2、别称

无

3、发病部位

子宫

4、传染性

无传染性

5、高发人群

妊娠20周后或分娩期孕妇

6、科室

妇产科

胎盘早剥的典型症状

1、胎盘早剥的典型症状

妊娠 20 周以或分娩期出现不明原因的腹痛、背痛或伴阴道流血或血性羊水时需要警惕胎盘早剥的可能,如果是早产或临产时的宫缩腹痛多由不规则到阵发性、规律性疼痛,间隔数分钟一次,孕妇需要注意,也应立刻就诊。

2、胎盘早剥的分类

轻型胎盘早剥

以外出血为主,胎盘剥离面通常不超过胎盘的1/3,多见于分娩期。主要症状为阴道流血,出血量一般较多,色暗红,可伴有轻度腹痛或腹痛不明显,贫血体征不显著。若发生于分娩期则产程进展较快。腹部检查:子宫软,宫缩有间歇,子宫大小与妊娠周数相符,胎位清楚,胎心率多正常,若出血量多则胎心率可有改变,压痛不明显或仅有轻度局部(胎盘早剥处)压痛。产后检查胎盘,可见胎盘母体面上有凝血块及压迹。有时症状与体征均不明显,只在产后检查胎盘时,胎盘母体面有凝血块及压迹,才发现胎盘早剥。

重型胎盘早剥

以内出血为主,胎盘剥离面超过胎盘的1/3,同时有较大的胎盘后血肿,多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛和(或)腰酸、腰痛,其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同,积血越多疼痛越剧烈。严重时可出现恶心、呕吐,以至面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象。可无阴道流血或仅有少量阴道流血,贫血程度与外出血量不相符。腹部检查:触诊子宫硬如板状,有压痛,尤以胎盘附着处最明显。若胎盘附着于子宫后壁,则子宫压痛多不明显。子宫比妊娠周数大,且随胎盘后血肿的不断增大,宫底随之升高,压痛也更明显。偶见宫缩,子宫处于高张状态,间歇期不能很好放松,因此胎位触不清楚。若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上,胎儿多因严重缺氧而死亡,故重型患者的胎心多已消失。

胎盘早剥的病因病机

胎盘早期剥离的发病机制尚未完全阐明,过去通常认为与血管病变,机械性因素,子宫静脉压突然升高等因素有关。

胎盘早期剥离的主要病理变化是底蜕膜出血,形成血肿,使胎盘自附着处剥离,若剥离面积小,出血停止后血液很快凝固,临床多无症状,只是凝血块压迫胎盘,在胎盘母体面上遗留一压迹,往往于产后检查胎盘时方发现;若剥离面积大,继续出血形成胎盘后血肿,使胎盘剥离部分不断扩大,此时因胎儿尚未娩出,子宫不能收缩,故不能起止血作用,出血不断增多,可冲破胎盘边缘,沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出,即为显性剥离(revealed abruption)或外出血,若胎盘边缘仍附着于子宫壁上,或胎膜与子宫壁未分离,或胎头固定于骨盆入口,都能使胎盘后血液不能外流,胎盘后血肿逐渐增大,胎盘剥离面也随之扩大,宫底不断升高,即为隐性剥离(conealed abruption)或内出血,当隐性出血积聚过多时,血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流,形成混合型出血(mixed hemorrhage),有时出血可透过羊膜进入羊水中成为血性羊水。

隐性胎盘早期剥离,血液不能外流,出血逐渐增多而形成胎盘后血肿,因之压力增加,使血液浸入子宫肌层,引起肌纤维分离,断裂,变性,血液浸入甚至可达浆膜层,子宫表面呈现紫色瘀斑,严重时整个子宫呈紫铜色,尤以胎盘附着处为着,称子宫胎盘卒中(uteroplacental apoplexy),此时肌纤维受血液浸渍,收缩力减弱,有可能发生产后大出血,有时血液还可渗入腹腔,也可浸润至阔韧带,输卵管等处。

严重的胎盘早期剥离,尤其胎死宫内病例可以发生凝血功能障碍,剥离处的坏死胎盘绒毛和蜕膜组织,释放大量组织凝血活酶进入母体循环,激活凝血系统导致DIC,肺,肾等脏器的毛细血管内均可有微血栓形成,引起脏器损害,血小板及纤维蛋白原等凝血因子大量损耗,最终激活纤维蛋白溶解系统,产生大量纤维蛋白降解产物(FDP),继而引发纤溶亢进,加剧凝血功能障碍。

胎盘早剥的检查诊断鉴别方法

诊断主要根据病史、临床症状及本征。轻型胎盘早剥由于症状与体征不够典型,诊断往往有一定困难,应仔细观察与分析,并借B型超声检查来确定。重型胎盘早剥的症状与体征比较典型,诊断多无困难。确诊重型胎盘早剥的同时,尚应判断其严重程度,必要时进行上述的实验室检查,确定有无凝血功能障碍及肾衰竭等并发症,以便制定合理的处理方案。

胎盘早剥的并发症

胎盘早剥的并发症主要包括以下四种:

1、DIC

胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见原因,伴有死胎时约1/3发生。临床表现为皮肤、黏膜及注射部位出血,子宫出血不凝或凝血块较软,甚至发生血尿、咯血和呕血。

2、产后出血

胎盘早剥发生子宫胎盘卒中时,影响子宫肌层收缩导致产后出血,经治疗多能好转。若并发DIC,产后出血的可能性更大且难以纠正。大量出血导致休克、多脏器功能衰竭,脑垂体及肾上腺皮质坏死。

3、急性肾衰竭

主要原因是大量出血使肾灌注严重受损,导致肾皮质或肾小管缺血坏死,出现急性肾衰竭。胎盘早剥多伴发子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病等。肾血管痉挛也影响肾血流量。

4、羊水栓塞

胎盘早剥时,羊水可经剥离面开放的子宫血管,进入母血循环。羊水中有形成分形成栓子,栓塞肺血管导北京张博士医考中心搜集整理致羊水栓塞。

胎盘早剥的防治方案

1、胎盘早剥的预防方法

妊娠中晚期容易发生妊娠高血压综合症,孕妇一旦出现高血压、水肿和蛋白尿症状,应积极去医院及早治疗。孕期行走要小心,特别是上下阶梯时,不要去拥挤场合,避免坐公交车,也不要开车,以免摔倒或使腹部受到撞击和挤压。

2、胎盘早剥的治疗方法

胎盘早剥严重危及母儿生命,预后取决于处理是否及时恰当。治疗原则是早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制 DIC,减少并发症。