肺栓塞

肺栓塞的概述

1、定义

肺栓塞(pulmonary embolism,PE),是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(PTE)是最常见的PE类型,指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征,占PE的绝大多数,通常所称的PE即指PTE。

2、别称

无

3、发病部位

肺部

4、传染性

无传染性

5、高发人群

中老年人

6、科室

胸外科、呼吸科

肺栓塞的典型症状

1、肺栓塞的典型症状

1.1、肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。常见的症状为呼吸困难和胸痛,发生率均达80%以上。

1.2、胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素炎症所致,突然发生者常提示肺梗塞。

1.3、膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛,颇似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它症状为焦虑,可能为疼痛或低氧血症所致。晕厥常是肺梗塞的征兆。

2、肺栓塞的分类

肺栓塞是按照患者临床的症状和诊断来分为两种的,一种是隐匿性的肺栓塞,另一种是显性肺栓塞,如果是隐匿性肺栓塞的话在临床上是不能够诊断出来的。但是显性肺栓塞的患者就不同了,这样的患者症状是很明显的,而且是可以通过一些检查发现病情明显存在的。如果是在临床上出现险情的话,主要就是包括了急性的广泛性肺栓塞和亚广泛性的肺拴塞,这两者都是属于显性肺栓塞的种类,还有的患者是会由于肺动脉高血压导致发生慢性的肺栓塞的。

肺栓塞的病因病机

1、血栓:血栓形成肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症。栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉,通过循环到肺动脉引起栓塞。但很少来源于上肢、头和颈部静脉。血流淤滞,血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此,创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其它原因的凝血机制亢进等,容易诱发静脉血栓形成。早期血栓松脆,加上纤溶系统的作用,故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。

2、心脏病:心脏病为我国肺栓塞的最常见原因,占40%。几遍及各类心脏病,合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高。以右心腔血栓最多见,少数亦源于静脉系统。细菌性栓子除见于亚急性细菌性心内膜炎外,亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要来自三尖瓣,偶尔先心患者二尖瓣赘生物可自左心经缺损分流进入右心而到达肺动脉。

3、肿瘤:肿瘤在我国为第二位原因,占35%,远较国外6%为高。以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见。恶性肿瘤并发肺栓塞仅约1/3为瘤栓,其余均为血栓。据推测肿瘤患者血液中可能存在凝血激酶(thromoboplastin)以及其他能激活凝血系统的物质如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白水解酶等,故肿瘤患者肺栓塞发生率高,甚至可以是其首现症状。

4、妊娠分娩:妊娠和分娩肺栓塞在孕妇数倍于年龄配对的非孕妇,产后和剖腹产术后发生率最高。妊娠时腹腔内压增加和激素松弛血管平滑肌及盆静脉受压可引起静脉血流缓慢,改变血液流变学特性,加重静脉血栓形成。此外伴凝血因子和血小板增加,血浆素原-血浆素蛋白溶解系统活性降低。但这些改变与无血栓栓塞的孕妇相比并无绝对差异。羊水栓塞也是分娩期的严重并发症。

5、其他:其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞,意外事故和减压病造成空气栓塞,寄生虫和异物栓塞。没有明显的促发因素时,还应考虑到遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂的增加。

肺栓塞的检查诊断鉴别方法

检查方法是放射核素灌注肺扫描和肺动脉造影。大范围肺栓塞的鉴别诊断包括败血症,休克,急性心肌梗死和心包填塞。若不发生肺梗死,因为缺少客观的肺部体征,病人的症状和体征往往被认为是焦虑和过度通气所引起。若发生肺梗死则鉴别诊断包括肺炎,肺不张,心力衰竭和心包炎。临床症状和体征可提示诊断。

肺栓塞的并发症

肺栓塞的并发症还可能出现副神经,迷走神经,舌咽神经障碍,其次还可能出现的并发症就是急性肺栓塞等,肺栓塞的最主要症状就是突发的呼吸困难还有就是胸痛,胸腔积液等情况都是肺栓塞临床常见的情况。

肺栓塞的防治方案

1、肺栓塞的预防方法

对危险人群来说,改变生活方式很重要,如戒烟、适当运动、控制体重、保持心情舒畅。饮食方面应注意减少胆固醇的摄入,多吃蔬菜水果,适量饮茶。乘飞机、车船长途旅行时,要多饮水,一方面可稀释血液,另一方面还可借上厕所之机多活动下肢,有条件时还可做旅行休闲操。

2、肺栓塞的治疗方法

肺栓塞的治疗方法有一般处理、急救措施、溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗等。

2.1、一般处理

密切监测呼吸,心率,血压,心电图及气血变化。使患者安静,绝对卧床2到3周,吸氧,胸痛重者可给止痛剂,保持大便通畅,应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。

2.2、急救措施

合并休克者给予多巴胶5-10周/kg/min、多巴酣丁胶3.5-10.0μg/kg/min或去甲肾上腺素。-2-2.0周/kg/min,迅速纠正引起低血压的心律失常,如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉血压>10.7kPa(80mmHg),心脏指数>2.50min/m2及尿量>50m14(6)。同时积极进行榕栓、抗凝治疗,争取病情迅速缓解。需指出,急性肺栓塞80%死亡者死于发病后2小时以内,因此,治疗抢救须抓紧进行。

2.3、溶栓治疗

可迅速榕解血栓和恢复肺组织再灌注,逆转右心衰竭,改善肺毛细血管容量及降低病死率和复发率。有效率在80%以上。溶栓主要用于2周内的新鲜血栓栓塞,愈早愈好。

2.4、抗凝治疗

可防止栓塞发展和再发,使自身纤溶机制溶解己存在的血栓。但单纯抗凝的疗效及远期结果远不如溶栓并用抗凝疗法好,抗凝治疗1-4周,肺动脉血块完全溶解者为25%,4个月后为50%。适用于在肺栓塞溶栓后及不具肺栓塞溶栓指证者。禁忌症有血小板减少,活动出血,凝血功能障碍,严重未控制高血压,近期手术等。常用抗凝药物有普通肝素,低分子肝素和华法林。

2.5、介入治疗

适应症:急性大面积肺栓塞伴进展性低血压,严重呼吸困难,休克,晕厥,心跳骤停者。禁忌症:有开胸禁忌症或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者。