肺栓塞

肺栓塞的概述

1、定義

肺栓塞(pulmonary embolism,PE),是由于內源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支,引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(PTE)是最常見的PE類型,指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病,以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床表現和病理生理特征,占PE的絕大多數,通常所稱的PE即指PTE。

2、別稱

無

3、發病部位

肺部

4、傳染性

無傳染性

5、高發人群

中老年人

6、科室

胸外科、呼吸科

肺栓塞的典型症狀

1、肺栓塞的典型症狀

1.1、肺栓塞的臨床表現可從無症狀到突然死亡。常見的症狀為呼吸困難和胸痛,發生率均達80%以上。

1.2、胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎症所致,突然發生者常提示肺梗塞。

1.3、膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛,頗似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它症狀為焦慮,可能為疼痛或低氧血症所致。暈厥常是肺梗塞的征兆。

2、肺栓塞的分類

肺栓塞是按照患者臨床的症狀和診斷來分為兩種的,一種是隱匿性的肺栓塞,另一種是顯性肺栓塞,如果是隱匿性肺栓塞的話在臨床上是不能夠診斷出來的。但是顯性肺栓塞的患者就不同了,這樣的患者症狀是很明顯的,而且是可以通過一些檢查發現病情明顯存在的。如果是在臨床上出現險情的話,主要就是包括了急性的廣泛性肺栓塞和亞廣泛性的肺拴塞,這兩者都是屬于顯性肺栓塞的種類,還有的患者是會由于肺動脈高血壓導致發生慢性的肺栓塞的。

肺栓塞的病因病機

1、血栓:血栓形成肺栓塞常是靜脈血栓形成的合并症。栓子通常來源于下肢和骨盆的深靜脈,通過循環到肺動脈引起栓塞。但很少來源于上肢、頭和頸部靜脈。血流淤滯,血液凝固性增高和靜脈內皮損傷是血栓形成的促進因素。因此,創傷、長期臥床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術、肥胖、糖尿病、避孕藥或其它原因的凝血機制亢進等,容易誘發靜脈血栓形成。早期血栓松脆,加上纖溶系統的作用,故在血栓形成的最初數天發生肺栓塞的危險性最高。

2、心臟病:心臟病為我國肺栓塞的最常見原因,占40%。幾遍及各類心臟病,合并房顫、心力衰竭和亞急性細菌性心內膜炎者發病率較高。以右心腔血栓最多見,少數亦源于靜脈系統。細菌性栓子除見于亞急性細菌性心內膜炎外,亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要來自三尖瓣,偶爾先心患者二尖瓣贅生物可自左心經缺損分流進入右心而到達肺動脈。

3、腫瘤:腫瘤在我國為第二位原因,占35%,遠較國外6%為高。以肺癌、消化系統腫瘤、絨癌、白血病等較常見。惡性腫瘤并發肺栓塞僅約1/3為瘤栓,其余均為血栓。據推測腫瘤患者血液中可能存在凝血激酶(thromoboplastin)以及其他能激活凝血系統的物質如組蛋白、組織蛋白酶和蛋白水解酶等,故腫瘤患者肺栓塞發生率高,甚至可以是其首現症狀。

4、妊娠分娩:妊娠和分娩肺栓塞在孕婦數倍于年齡配對的非孕婦,產后和剖腹產術后發生率最高。妊娠時腹腔內壓增加和激素松弛血管平滑肌及盆靜脈受壓可引起靜脈血流緩慢,改變血液流變學特性,加重靜脈血栓形成。此外伴凝血因子和血小板增加,血漿素原-血漿素蛋白溶解系統活性降低。但這些改變與無血栓栓塞的孕婦相比并無絕對差異。羊水栓塞也是分娩期的嚴重并發症。

5、其他:其它少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞,意外事故和減壓病造成空氣栓塞,寄生蟲和異物栓塞。沒有明顯的促發因素時,還應考慮到遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑的增加。

肺栓塞的檢查診斷鑒別方法

檢查方法是放射核素灌注肺掃描和肺動脈造影。大范圍肺栓塞的鑒別診斷包括敗血症,休克,急性心肌梗死和心包填塞。若不發生肺梗死,因為缺少客觀的肺部體征,病人的症狀和體征往往被認為是焦慮和過度通氣所引起。若發生肺梗死則鑒別診斷包括肺炎,肺不張,心力衰竭和心包炎。臨床症狀和體征可提示診斷。

肺栓塞的并發症

肺栓塞的并發症還可能出現副神經,迷走神經,舌咽神經障礙,其次還可能出現的并發症就是急性肺栓塞等,肺栓塞的最主要症狀就是突發的呼吸困難還有就是胸痛,胸腔積液等情況都是肺栓塞臨床常見的情況。

肺栓塞的防治方案

1、肺栓塞的預防方法

對危險人群來說,改變生活方式很重要,如戒煙、適當運動、控制體重、保持心情舒暢。飲食方面應注意減少膽固醇的攝入,多吃蔬菜水果,適量飲茶。乘飛機、車船長途旅行時,要多飲水,一方面可稀釋血液,另一方面還可借上廁所之機多活動下肢,有條件時還可做旅行休閑操。

2、肺栓塞的治療方法

肺栓塞的治療方法有一般處理、急救措施、溶栓治療、抗凝治療、介入治療等。

2.1、一般處理

密切監測呼吸,心率,血壓,心電圖及氣血變化。使患者安靜,絕對臥床2到3周,吸氧,胸痛重者可給止痛劑,保持大便通暢,應用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預防肺栓塞并發感染。

2.2、急救措施

合并休克者給予多巴膠5-10周/kg/min、多巴酣丁膠3.5-10.0μg/kg/min或去甲腎上腺素。-2-2.0周/kg/min,迅速糾正引起低血壓的心律失常,如心房撲動、心房顫動等。維持平均動脈血壓>10.7kPa(80mmHg),心臟指數>2.50min/m2及尿量>50m14(6)。同時積極進行榕栓、抗凝治療,爭取病情迅速緩解。需指出,急性肺栓塞80%死亡者死于發病后2小時以內,因此,治療搶救須抓緊進行。

2.3、溶栓治療

可迅速榕解血栓和恢復肺組織再灌注,逆轉右心衰竭,改善肺毛細血管容量及降低病死率和復發率。有效率在80%以上。溶栓主要用于2周內的新鮮血栓栓塞,愈早愈好。

2.4、抗凝治療

可防止栓塞發展和再發,使自身纖溶機制溶解己存在的血栓。但單純抗凝的療效及遠期結果遠不如溶栓并用抗凝療法好,抗凝治療1-4周,肺動脈血塊完全溶解者為25%,4個月后為50%。適用于在肺栓塞溶栓后及不具肺栓塞溶栓指證者。禁忌症有血小板減少,活動出血,凝血功能障礙,嚴重未控制高血壓,近期手術等。常用抗凝藥物有普通肝素,低分子肝素和華法林。

2.5、介入治療

適應症:急性大面積肺栓塞伴進展性低血壓,嚴重呼吸困難,休克,暈厥,心跳驟停者。禁忌症:有開胸禁忌症或伴有極易脫落的下腔靜脈及下肢靜脈血栓者。