視網膜脫落

視網膜脫落的概述

1、定義

視網膜脫落是視網膜的神經上皮層與色素上皮層的分離。兩層之間有一潛在間隙,分離后間隙內所潴留的液體稱為視網膜下液。脫離部分的視網膜無法感知光刺激,導致眼部來的圖像不完整或全部缺失。

2、別稱

視網膜剝離、視網膜分離、視網膜脫離。

3、發病部位

眼睛。

4、傳染性

無傳染性。

5、高發人群

30歲以上成年人。

6、科室

眼科。

視網膜脫落的典型症狀

1、視網膜脫落的典型症狀

眼前有黑影飄動,黑影呈煙霧狀或點、片狀,形態常變換,很似小蟲飛;)視力障礙:不少視網膜脫離可以無任何先兆,視力下降是首發症狀;視力改變因脫離的部位及范圍而不同,后極部視網膜脫離有突然發生的視力顯著下降;黃斑部的淺脫離除視力減退外,還有視物變形及小視症。

2、視網膜脫落的分類

2.1、原發性視網膜脫離

眼前閃光,漂浮物,視野上方出現簾幕或陰影遮擋;視物變形;周邊或中心視力下降,或二者兼有。主要體征:視網膜隆起合并視網膜裂孔。其他體征:可見前玻璃體中出現色素細胞,玻璃體積血,玻璃體后脫離,患眼的眼壓常比對側眼低,視網膜下液透亮但不隨體位而改變,有時有固定性視網膜皺褶。脫離的視網膜常常呈波浪形。可以出現傳入性瞳孔缺陷。可有視網膜變性區。

2.2、滲出性視網膜脫離

輕微至嚴重的視覺或視野損害。主要症狀：漿液性視網膜脫離,合并有可移動的視網膜下積液(當患者改變體位時,視網膜脫離的位置發生改變:坐位時視網膜下積液聚積于下方,使下方視網膜脫離;平臥位時液體聚積于后極部,使黃斑區視網膜脫離),沒有視網膜裂孔。其他體征:脫離的視網膜光滑,而且可以呈明顯的球形。可以出現輕度傳入性瞳孔缺陷。

2.3、牽拉性視網膜脫離

視覺損害和視野缺損;可以無症狀。主要體征:脫離的視網膜顯得表面光滑而向下凹;出現牽拉視網膜的玻璃體膜。如果形成視網膜裂孔,脫離就會變成凸起的原發性(孔源性)視網膜脫離。其他體征:視網膜固定,而且脫離很少延伸至鋸齒緣。可以出現輕度傳入性瞳孔缺陷。

視網膜脫落的病因病機

1、近視眼:近視眼易于產生玻璃體變性及后脫離。視網膜變性如格子樣變性、鋪路石樣變性等更可能在近視眼中見到。近視眼周邊視網膜的脆弱性,又有玻璃體視網膜牽引,很容易導致視網膜脫落。

2、無晶體眼:白內障手術伴有玻璃體并發症的人特別容易發生視網膜脫落。發生在白內障囊內摘除術后者可能與填補原晶體空間的玻璃體運動有關。玻璃體腔的大,增加了玻璃體擺動的空間,使其對視網膜的牽引力增強。術中玻璃體的丟失加劇了這種作用。有玻璃體嵌頓時,則改變了玻璃體后脫離的自然狀況,從而誘發了玻璃體對無晶體眼視網膜的效應。

3、年齡:老年人玻璃體大多變性、液化,常伴有各種視網膜變性,因而容易發生視網膜脫落。

4、視網膜變性:有些視網膜變性,如格子樣變性、霜樣變性、鋪路石樣變性,特別容易形成視網膜裂孔。這是因為變性降低了視網膜的粘著力,抗牽引力降低。

5、外傷:在挫傷中,撞擊運動的瞬間可使眼球暫時變形,盡管眼球壁能順應外力,但玻璃體不能,此時玻璃體基底部與球壁分開,容易產生視網膜鋸齒緣離斷。穿孔性外傷可直接造成視網膜脫落,而后期玻璃體增殖可導致牽引性網脫。

視網膜脫落的檢查診斷鑒別方法

1、檢查方法

在充分散瞳下,以間接檢眼鏡結合鞏膜壓陷或用裂隙燈和接觸鏡可檢查出現網膜周邊的情況。眼底檢查可見脫離區的視網膜失去了正常的紅色反光而呈灰色或青灰色。輕微震顫。表面有暗紅色的血管爬行。隆起的視網膜宛如山崗起伏。隆起度而范圍廣者可遮蔽視盤。并有皺襞。扁平的脫離。如果不詳細檢查常易漏診。黃斑區脫離時。黃斑中心凹呈一紅點。與附近灰白色脫離的視網膜形成鮮明對比。

區分孔源性視網膜脫離和繼發性視網膜脫離的關鍵是詳細檢查眼底,尋找可能存在或者被掩蓋的視網膜裂孔,疑難患者需要多次尋找裂孔。裂孔多位于赤道部附近,顳上最常見,其次是顳下。鼻側最少見。鋸齒緣部的裂孔。多在顳下或下方。裂孔常位于視網膜脫離最高處或者脫離的周邊部。裂孔可以為圓形,橢圓形,馬蹄狀或者不規則形狀,有蓋或者沒有,其前瓣多有玻璃體粘附和牽拉。裂孔也可發生于黃斑區,是視網膜脫離的類型之一。

2、診斷鑒別

2.1、視網膜劈裂症

視網膜劈裂症劈裂的位置位于下方周邊眼底,呈半球形隆志,由囊樣變性融和發展而成。內壁菲薄透明,外壁緣附近可以色素沉著。視網膜劈裂症視網膜劈裂區為絕對暗點,不活動,無視網膜下液。如果其內、外壁均有破裂,成為真性裂孔而發生裂孔性視網膜脫離。

2.2、實體性視網膜脫離

玻璃體高度混濁者,更易誤診。可作超聲波檢查或CT、MRI掃描予以鑒別。

2.3、狀視網膜脫離

脫離面光滑,無波浪樣皺褶,神經上皮層下積液清澈,能隨體位改變而迅速流動,無裂孔,與本病不同。

2.4、葡萄膜滲漏

即脈絡膜滲漏,常伴有視網膜脫離,半球形隆起,易于隨體位改變而移動,無裂孔。B超顯示玻璃體腔球形隆起,其下液性暗區。

2.5、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(簡稱“中漿”)

“中漿”本身也是黃斑部或其附近的神經上皮層淺脫離,是可以自行消退的自限性疾病。與原發性視網膜脫離不同,視網膜脫離累及黃斑部出現視物變形與小視症,與“中漿”症狀相同。應散瞳檢查周邊部。

視網膜脫落的并發症

1、葡萄膜炎:手術過程中因涉及葡萄膜,因此視網膜脫落手術后可發生葡萄膜炎。術后應局部或全身使用激素。

2、眼內炎:較少見。可能通過放水口將病菌帶入眼內。按常規處理,必要時作玻璃體切割。

3、眼前段缺血:由于手術損傷睫狀后長動脈或睫狀前動脈后引起。輕度缺血較常見,不影響手術預后,重度缺血可造成嚴重后果,終致眼球萎縮。因此手術時宜少斷直肌,3點與9點鐘附近少電凝或冷凝,環扎不要太緊。治療可全身或局部使用激素,必要時拆除環扎或加壓物。

4、視網膜下積液:可能是術中未放水,冷凝或電凝引起的滲出,裂孔封閉不良或遺漏及新的裂孔產生等。應作全面檢查,滲出反應者全身或局部用激素,其他情況對症處理。

5、繼發性青光眼:根據具體情況分別處理。由瞳孔阻滯引起的可激光虹膜打孔或虹膜周切;脈絡膜滲出引起的可作鞏膜切開并用激素;原因不明者先藥物治療,持久高眼壓可考慮作濾過手術。

6、環扎痛:視網膜脫落手術后一般持續數月后逐漸減輕或消失,嚴重眼痛者可作球后普魯卡因封閉,仍不能緩解的拆除環扎帶。

7、加壓物外露或感染:異物排斥反應。而縫合不良、加壓物移位,眼球筋膜及結膜未很好覆蓋加壓物是相關因素。加壓物外露距手術時間較長,視網膜裂孔已愈合的,拆除加壓物。加壓物感染一般應拆除,同時抗感染。

8、黃斑皺褶:易發生在視網膜顳側有較大裂孔及變性區,冷凝范圍大,術前已有增殖性玻璃體視網膜病變,再次手術者。一般存在黃斑前膜。可作玻璃體切割、剝膜。

9、增殖性玻璃體視網膜病變:是一嚴重并發症,也是視網膜脫落手術失敗的重要原因。主要是預防。視網膜脫離手術應盡早進行,一次治愈,減少術中損傷。治療作玻璃體切割。

10、交感性眼炎:視網膜脫落手術后較少發生。應對症處理。

11、復視:截斷肌肉未縫合原位,直肌下填入加壓物太大,鞏膜與肌肉粘連等可造成復視。對症處理。

視網膜脫落的防治方案

1、視網膜脫落的預防方法

1.1、防止眼睛受傷。

主要是不提重物,防止劇烈的活動和外物傷害眼睛。

1.2、不要用眼過度疲勞。

主要是保持眼睛的休息,不要總盯著電腦和電視,看書也要保持一定的距離,當長時間用眼1~2個小時后,要休息一下眼睛。

1.3、預防近視眼的發生。

專家提醒,患有高度近視的人更容易患上視網膜脫落。

2、視網膜脫落的治療方法

根據視網膜脫離的類型和機制采取不同的治療方法,以手術為主。

主要針對孔源性視網膜脫離預防。高危因素包括高度近視,眼外傷,老齡,合并其他眼底病病變等。及時檢查治療,對周邊部視網膜格子樣變性,囊狀變形和牽拉,發現裂孔者應及時激光治療。對高位嚴重的增生性視網膜病變可及早行玻璃體切割手術。