帕金森

帕金森的概述

1、定義

帕金森病(Parkinson’sdisease,PD)是一種常見的神經系統變性疾病,老年人多見,平均發病年齡為60歲左右,40歲以下起病的青年帕金森病較少見。我國65歲以上人群PD的患病率大約是1.7%。大部分帕金森病患者為散發病例,僅有不到10%的患者有家族史。帕金森病最主要的病理改變是中腦黑質多巴胺(dopamine,DA)能神經元的變性死亡,由此而引起紋狀體DA含量顯著性減少而致病。

2、別稱

帕金森病,震顫麻痹,特發性帕金森病。

3、發病部位

顱腦、全身。

4、傳染性

無傳染性。

5、高發人群

老年人,于40～70歲,60歲后發病率增高,30多歲前發病少見。

6、科室

神經內科、中醫科。

帕金森的典型症狀

1、帕金森的典型症狀

震顫常為首發症狀,占PD80%。特點為靜止性震顫主動運動時不明顯。多由一側上肢的遠端其他手指其他開始,然后逐漸擴展到同側下肢及對側上、下肢。下頜、口唇、舌頭及頭部一般均最后受累震顫較為粗大,頻率為4-8次/s4-8Hz,能為意識暫時控制但不持久,激動及疲勞時加重,睡眠時消失。

肌強直PD患者的肌強直是由于錐體外系性肌張力增高,促動肌與拮抗肌的肌張力都有增高被動運動關節時始終保持增高阻力類似彎曲軟鉛管的感覺、故稱“鉛管樣強直”;如部分患者合并有震顫,則在伸屈肢體時可感到在均勻的阻力上出現斷續的停頓,如齒輪在轉動一樣,稱為“齒輪樣強直”。由于肌張力增高及不平衡常表現姿勢的異常:呈頭部前傾,軀于前彎上肢前臂內收,肘關節屈曲,腕關節直,掌指關節屈曲的特殊姿勢。老年患者肌強直可引起關節疼痛,是由于肌張力增高使關節的血供受阻所致。

運動遲緩是PD中基底節功能不全的特征性症狀,嚴重時呈現為運動不能。表現各種動作緩慢,如系鞋帶穿衣、剃須刷牙等動作緩慢或困難。面部表情少瞬目動作減少甚至消失稱為“面具臉”。起步困難克服慣性的能力下降,停止運動困難,改變運動姿勢困難一旦邁開腳步的小步伐,雙足擦地而行,稱“小步態”越走越快,缺乏伴隨的雙臂擺動,軀干前沖,不能立即停止稱“慌張步態”。遇障礙時步履躊躇或暫停步,以小步幅連同頭部、軀干一起轉身繞彎。語言障礙可表現為發音低、構音不清、口吃或重復語言,稱為“慌張語言”寫字時顫抖歪曲、行距不勻、越寫越小,稱為“小寫症”。這些特征性的運動不良亦可表現為吞咽困難,咀嚼緩慢可表現為緊張或激動,突然發生一切動作停頓,有如凍僵,稱為凍結現象。

自主神經功能障礙常見唾液分泌過多致流涎皮脂腺過度分泌及出汗增多,使皮膚尤其是面部皮膚油膩血壓偏低易出現體位性低血壓,但很少出現暈厥,以老年患者多見,生化檢查發現酪氨酸含量減少血漿腎素和醛固酮水平低下有關。但血鈉正常,提示為周圍的交感神經缺陷。患者可頑固性便秘排尿不盡,滴尿,尿失禁等其病理基礎為迷走神經背核損害及交感神經機能障礙。

精神障礙常見為抑郁症,通常輕中度罕見自殺。約40%的PD患者在其病程中有抑郁其特征性表現為厭食睡眠障礙和性欲缺乏。其次為癡呆,其在PD中發生率為12%～20%且其一級親屬中患有癡呆危險性極高其他症狀有情感淡漠,思維遲鈍緩慢性格改變可見孤獨自閉等。

2、帕金森的分類

目前在醫學上把帕金森病分成4種情況。

第一種稱為“原發性帕金森病”,也就是最早描述的“震顫麻痹”。其病因不清楚,可能與遺傳有關。

第二種稱為“繼發性帕金森綜合征”,可能由各種不同的病因造成。最常見的是感染(如腦炎后的帕金森綜合征),其次是中毒(如一氧化碳中毒、錳中毒等),還有藥物作用(如抗精神病藥氯丙嗪、奮乃靜、鋰鹽等,會引起帕金森綜合征,不過停藥后能夠好轉)、腦血管病(如多發性腔隙性梗死也能引起)、外傷也是一個原因。拳王阿里就是頭部多次受傷后造成“拳擊性帕金森綜合征”。

第三種稱為“變性性帕金森綜合征”。所謂“變性病”,都或多或少有家族遺傳史。

第四種稱為“帕金森疊加綜合征”。病人除了帕金森病的表現之外,還有其他神經系統損害,有時也被稱為“多系統變性”。其中比較出名的有“關島病”,病人有肌萎縮、癡呆和帕金森病的表現。

帕金森的病因病機

年齡老化

PD的發病率和患病率均隨年齡的增高而增加。PD多在60歲以上發病,這提示衰老與發病有關。資料表明隨年齡增長,正常成年人腦內黑質多巴胺能神經元會漸進性減少。但65歲以上老年人中PD的患病率并不高,因此,年齡老化只是PD發病的危險因素之一。

遺傳因素

遺傳因素在PD發病機制中的作用越來越受到學者們的重視。自90年代后期第一個帕金森病致病基因α-突觸核蛋白(α-synuclein,PARK1)的發現以來,目前至少有6個致病基因與家族性帕金森病相關。但帕金森病中僅5～10%有家族史,大部分還是散發病例。遺傳因素也只是PD發病的因素之一。

環境因素

研究發現,吸毒者吸食的合成海洛因中含有一種1-甲基-4苯基-1,2,3,6-四氫吡啶(MPTP)的嗜神經毒性物質。該物質在腦內轉化為高毒性的1-甲基-4苯基-吡啶離子MPP+,并選擇性的進入黑質多巴胺能神經元內,抑制線粒體呼吸鏈復合物I活性,促發氧化應激反應,從而導致多巴胺能神經元的變性死亡。由此學者們提出,線粒體功能障礙可能是PD的致病因素之一。在后續的研究中人們也證實了原發性PD患者線粒體呼吸鏈復合物I活性在黑質內有選擇性的下降。一些除草劑、殺蟲劑的化學結構與MPTP相似。隨著MPTP的發現,人們意識到環境中一些類似MPTP的化學物質有可能是PD的致病因素之一。但是在眾多暴露于MPTP的吸毒者中僅少數發病,提示PD可能是多種因素共同作用下的結果。

其他

除了年齡老化、遺傳因素外,腦外傷、吸煙、飲咖啡等因素也可能增加或降低罹患PD的危險性。吸煙與PD的發生呈負相關,這在多項研究中均得到了一致的結論。咖啡因也具有類似的保護作用。嚴重的腦外傷則可能增加患PD的風險。

總之,帕金森病?可能是多個基因和環境因素相互作用的結果。

帕金森的檢查診斷鑒別方法

實驗室檢查

常規檢查一般均在正常范圍,個別可有高脂血症、糖尿病異常心電圖等改變。

血腦脊液檢查可檢出多巴胺水平降低,其代謝產物高香草酸濃度降低。5-羥色胺的代謝產物與-羥吲哚醋酸含量減低;多巴胺β羥化酶降低;腦脊液中生長抑素明顯降低及-氨基丁酸水平減低等。

分子生物學檢查生化檢測采用高效液相色譜其他HPLC其他,可檢測到腦脊液及尿中HVA含量降低。基因檢測采用DNA印跡技術其他southern-blot其他,PCR、DNA序列分析等在少數家族性PD患者可能會發現基因突變。

輔助檢查

腦CTMRI檢查一般無特征性所見,老年患者可有不同程度腦萎縮、腦室擴大,部分患者伴腦腔隙性梗死灶,個別出現基底節鈣化。近來有學者證明MRI中PD患者于T1加權象可見白質高信號,且出現于半卵圓中心的前部及側腦室前角周圍白質。

功能顯像檢測采用PET或SPECT與特定的放射性核素檢測。如6-18氟-左旋多巴其他6-FD其他研究多巴胺的代謝可獲得有關多巴胺受體的密度及親和力的信息,并發現PD患者腦內多巴胺代謝功能顯著降低,在臨床症狀出現之前即可發現紋狀體的吸收指數小于正常。疾病早期可發現D2型多巴胺受體活性早期超敏其他代償期其他后期低敏其他失代償期其他,以及多巴胺遞質合成減少,對早期診斷鑒別診斷及病情進展監測均有價值。但造價昂貴,尚未廣泛用于臨床實踐中。

相關檢查5-羥色胺、心電圖、總磷脂、維生素A、腦脊液、脫氧核糖核酸染色。

診斷:

典型的震顫麻痹診斷并不困難。根據典型的震顫、強直、運動減少等症狀,結合搓丸樣動作、鉛管或齒輪樣肌強直、面具臉、小寫症、慌張步態等體征一般均可做出診斷。

帕金森的并發症

損傷是帕金森病不可忽視的并發症。

隨著病情的發展,震顫、僵直、協調功能障礙,會逐漸累及運動功能,腳下遇到障礙物時容易跌跤甚至可發生骨折等損傷。冬天結冰及雨天濕滑的路面,廁所及浴室潮濕光滑的瓷磚地板,對于動作遲鈍、步履不穩的帕金森病病人都是危險的場所,要格外小心,避免摔跌。

常并發心理障礙和智能減損,尤多見于晚期病人。

帕金森病表現的肢體震顫、僵直、動作笨拙以及缺乏面部表情而呈現的面具臉,兼之說話含混不清,語調單一,音量降低,流口水等,使病人感到有失大雅,心理上常有自卑感,不愿參加社會活動,不去公共場所,疏于人際交往。在治療中及疾病發展過程中,還可見到失眠、焦慮、抑郁、癡呆等。

由于植物神經功能障礙,導致消化系統并發症的發生。

表現為:

營養障礙和水電解質紊亂,與吞咽困難、飲食減少、液體補充不足有關。吞咽困難是因為咽部肌肉的協調動作發生障礙,咀嚼的速度減慢,其結果是進食緩慢而更長時間地咀嚼,使食物在口腔和咽喉部堆積;如進食過快則可導致噎塞和嗆咳。

食管擴張,假憩室形成,食管擴約肌功能不良,胸骨后有燒灼感。放射學證明有胃、食管返流。

胃排空延遲,有人統計約占55%,表現為餐后飽脹、惡心、嘔吐。

小腸運動功能不良,由此產生腹脹感。放射學檢查提示小腸擴張。

結腸功能不良,主要表現為便秘,其高發生率(50%～67%)和頑固性給病人帶來痛苦,使醫生治療棘手。消化系統的各種并發症有其相同的病理生理基礎,都是由于胃腸平滑肌過度緊張,運動緩慢,相互協調不良所致。

帕金森的防治方案

1、帕金森的預防方法

帕金森病患者多伴有植物神經功能損害,容易便秘,要在清淡飲食的基礎上,多吃粗纖維食物和西瓜、香蕉等有通便功效的水果。此外,多巴類藥物不僅要空腹服用,像雞蛋、肉等高蛋白食物最好晚上吃,以免影響藥物療效,這也是帕金森的預防方法之一。

飲食方面,通常不伴有其他明顯慢性病的單純帕金森病患者早餐及午餐宜采用高碳水化合物、高脂肪飲食,而晚餐宜采用高蛋白質飲食。同時患有糖尿病、高血壓、高脂血症的帕金森病患者則需針對性地選擇限制糖或脂肪的飲食。

避免接觸有毒化學藥品,如殺蟲劑、除草劑、農藥等。避免或減少接觸對人體神經系統有毒的物質,如一氧化碳、二氧化碳、錳、汞等。

加強體育運動及腦力活動是預防和治療帕金森病的有效方法,可以延緩腦神經組織衰老。鍛煉時,應選變化較多、比較復雜的運動形式,比如讓患者多走走彎曲的石子路,這對于延緩運動功能減退,很有好處。發現老年人有上肢震顫、手抖、動作遲緩等帕金森病先期征兆時,應及時到醫院就診,爭取早診斷、早治療。

避免或減少應用奮乃靜、利血平、氯丙嗪等誘發震顫麻痹的藥物。

防治腦動脈硬化是預防帕金森病的根本措施,臨床上要認真治療高血壓、糖尿病、高脂血症。

2、帕金森的治療方法

傳統的藥物治療:帕金森早期采用藥物治療,但是隨著疾病的發展,藥量需要逐漸增加,但是藥物效果會隨著耐藥性的產生逐漸降低甚至消失,且對身體有很大的副作用。帕金森是中樞神經系統疾病,中醫無法治好帕金森,目前的中醫治療帕金森大部分也是加了含有治療帕金森的西藥成分,同樣有很大副作用。

干細胞治療:該技術治療帕金森現在還不成熟,仍停留在研究階段,效果不穩定,充滿風險性,不能一次治愈,而且治療后患者需要長期服用各種抗排斥藥物,不僅費用昂貴,而且會給患者身心造成極大傷害。最重要的是該技術在國內臨床上是禁止推廣的,國外也幾乎不做。

外科手術:對于藥物治療效果不好、病情難以控制的帕金森患者,手術是必然選擇,但傳統外科手術風險大、創傷大、并發症多、死亡率高,讓很多患者望而生畏。