肺真菌的危害

肺部真菌感染是由不同病原體引起的過敏、化膿性炎症反應或形成慢性肉芽腫。引起下呼吸道真菌感染的致病菌分致病性真菌與條件致病性真菌：

1、致病性真菌屬原發性病原菌，常導致原發性真菌感染，可侵襲免疫功能正常宿主，免疫功能缺陷的患者易致全身播散。病原性真菌主要有組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足癬菌和孢子絲菌病等。

2、條件致病性真菌或稱機會性真菌，如念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、毛霉和青霉屬、根霉屬、犁頭霉屬、鐮刀霉及肺孢子菌等。這些真菌多為腐生菌，對人體的病原性弱，但宿主存在易患因素時，會導致深部真菌感染，但臨床上也可見到無明確宿主因素的病例。臨床常見真菌病原體包括念珠菌、曲霉、毛霉、隱球菌、組織胞漿菌等。近年來，隨著人口老齡化、器官移植、腫瘤放化療、造血干細胞移植、超廣譜抗生素應用、皮質類固醇激素應用以及各種導管介入治療等，肺部真菌感染的發病率逐年上升。

肺部真菌感染臨床表現無特異性，診斷根據侵襲性肺真菌病分級（3級）診斷標準，分為確診、臨床診斷、擬診。

1、肺念珠菌病

見于粒細胞缺乏、中心靜脈留置導管、腹部大手術、激素和抗生素治療、糖尿病、腎功能不全、器官移植等高危人群。臨床症狀有不能解釋的持續發熱、呼吸道症狀，但體征輕微。咳嗽，甚至劇咳，咳少量白色黏液痰或濃痰。血型播散型常出現迅速進展的循環和呼吸衰竭。X線呈支氣管肺炎改變或片狀浸潤或融合，可有空洞形成。下呼吸道分泌物、肺組織、胸水、血直接涂片或培養出念珠菌即可確診。痰液直接涂片或培養出念珠菌并不能診斷為真菌病，因有10%～20%的正常人痰中可找到白色念珠菌，若3%雙氧水含漱3次從深部咳出的痰（合格痰）連續≥2次培養出同一菌種的念珠菌則有診斷參考價值。血培養念珠菌陽性是念珠菌菌血症可靠的診斷證據。部分患者G試驗陽性（需除外假陽性），可為臨床診斷提供重要參考。

2、肺曲霉病

臨床表現復雜，常見3種類型：過敏性支氣管肺曲霉病（多見過敏體質）、曲霉球（最常見症狀是咯血）和侵襲性肺曲霉病（為粒細胞缺乏或接受廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑治療過程中出現不能解釋的發熱、干咳、胸痛，咯血等）。

3、肺隱球菌病

隱球菌中具有致病性的主要是新生隱球菌及其變種（目前至少有9種）。臨床症狀和體征：從無症狀到急性肺炎表現，差異甚大，無特異性，合并腦膜炎者可有頭痛、頭暈、嘔吐等腦膜刺激征。

影像學表現：結節或團塊狀陰影較為常見，占40%～60%，單發或多發，見于一側或雙側肺野，常位于胸膜下，大小不一，直徑1～10cm，邊緣光整，也可表現為模糊或有小毛刺。常有空洞形成洞壁比較光滑，早期可在呈現結節性密度影中有均勻一致、非常規整的低密度區。結節或團塊伴光整的低密度壞死或空洞對肺隱球菌肺病有重要的參考價值，特別是呈多發性時，此種征象多見于免疫機制健全的患者；肺實質浸潤占20%～40%，單側或雙側，與其他病原體肺炎難以區別，多見于免疫功能低下患者；彌漫性粟粒狀陰影或肺間質性病變比較少見，可發生在AIDS患者；胸腔積液較少見，一旦出現，抽取積液進行病原體檢查有重要診斷意義。

4、肺孢子菌肺炎

本病絕大多數見于艾滋病患者和其他原因的細胞免疫抑制患者。發熱、干咳和漸進性呼吸困難、低氧血症是本病主要臨床症狀。即使肺內出現大片炎症改變，但體征很少。影像學上早期呈彌漫性肺泡和間質浸潤性陰影，迅速融合而成為廣泛肺實變，可見支氣管充氣征。一般不累及肺尖、肺底和肺外帶。如患者持續發熱>96小時，經積極的抗生素治療無效；同時具有肺部感染的症狀及體征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難及肺部啰音或胸膜摩擦音等體征；影像學檢查可見除主要臨床特征之外的新的非特異性肺部浸潤影需考慮該診斷。咳痰、導痰、支氣管肺泡灌洗標本或肺活檢標本仍是本病的基本診斷方法。

肺真菌的治療

1、肺念珠菌病

支氣管念珠菌病氟康唑，也可選用伊曲康唑；若鑒定為耐氟康唑非白念珠菌可選用伏立康唑口服、棘白菌素類或兩性霉素B靜脈給藥。療程持續至症狀消失或合格痰標本真菌培養連續2次陰性。

2、肺曲霉病

肺曲霉球頻繁或大量咯血時推薦手術切除，不能耐受手術者可采用支氣管動脈栓塞止血；抗曲霉藥物全身應用療效不肯定，口服伊曲康唑可能有益。

3、肺隱球菌病

肺隱球菌病的手術治療指征肺隱球菌病通常很少需要手術治療，但對于抗真菌治療后仍持續存在的局限性病變或復發性局限性病變可以考慮手術治療。

4、肺孢子球菌病

首選TMP-SMZ，口服，治療效果：AIDS患者反應慢（5～9天），不良反應多，非AIDS患者反應快（3～5天），不良反應少。AIDS并發PCP時療程為3周，非AIDs患者可縮短至14天，臨床需要視治療反應進行個體化處理。評估TMP-SMZ無效或治療失敗需要觀察4-8天才能判斷，確定無效再改用其他方案。