再生障礙性貧血

再生障礙性貧血的概述

1、定義

再生障礙性貧血簡稱再障,是一組由多種病因所致的骨髓造血功能衰竭性綜合征,以骨髓造血細胞增生減低和外周血全血細胞減少為特征,臨床以貧血、出血和感染為主要表現。確切病因尚未明確,再障發病可能與化學藥物、放射線、病毒感染及遺傳因素有關。

2、別稱

再障。

3、發病部位

全身。

4、傳染性

無傳染性。

5、高發人群

青壯年人。

6、科室

血液科。

再生障礙性貧血的典型症狀

1、再生障礙性貧血的典型症狀

出血一般較輕,多為皮膚、黏膜等體表出血,深部出血甚少見;多有明顯乏力、頭暈、心悸等症狀,雖經大量輸血貧血也難以改善。

2、再生障礙性貧血的分類

2.1、急性再生障礙性貧血

急性再生障礙性貧血多因慢性病症治療不及時或用藥不當轉化而致,一般起病較急,常以出血和感染發熱為首起及主要表現。出血可表現在皮膜粘膜出血及內臟出血,如嘔血、便血、尿血、子宮出血、眼底出血甚至顱內出血,后者常為本病的死亡原因。病程中幾乎均有發熱,系感染所致,常在口咽部和肛門周圍發生壞死性潰瘍,從而導致敗血症。肺炎也很常見。

2.2、慢性再生障礙性貧血

慢性再生障礙性貧血主要常見于發病初期,以貧血為主要病症表現,出血多限于皮膚粘膜,且不嚴重;可并發感染,但常以呼吸道為主,容易控制。若治療得當,患者可獲得長期緩解乃至痊愈。但若慢性再障患者的病情出現了急性的加重,則屬于情況較為嚴重的一類,稱之為重型再生障礙性貧血。

2.3、先天性再生障礙性貧血

先天性再障比較罕見,屬于隱性遺傳性疾病,發病患兒除有紅細胞、白細胞和血小板減少外,還有多發性畸形表現,如小頭、小眼球、拇指缺如或畸形、并趾畸形、耳廓畸形等,皮膚還可出現咖啡奶油樣的色素斑塊,部分病人智力低下,半數以上的男孩生殖器發育不全。

2.4、獲得性再生障礙性貧血

獲得性再生障礙性貧血又可分為原發性與繼發性兩種,其中原發性再障目前發病原因不明,約占獲得性再障患者的50%。獲得性再障多數是由放射線、有機溶劑、某些藥物如氯霉素、環磷酰氨、阿糖胞苷等誘發,是較為常見的再障類型。

再生障礙性貧血的病因病機

1、藥物

是最常見的發病因素。

2、化學毒物

苯及其衍化物和再障關系已為許多實驗研究所肯定,苯進入人體易固定于富含脂肪的組織,慢性苯中毒時苯主要固定于骨髓,苯的骨髓毒性作用是其代謝產物所致,后者可作用于造血祖細胞,抑制其DNA和RNA的合成,并能損害染色體。

3、電離輻射

X線、γ線或中子可穿過或進入細胞直接損害造血干細胞和骨髓微環境。長期超允許量放射線照射(如放射源事故)可致再障。

4、病毒感染

病毒性肝炎和再障的關系已較肯定,稱為病毒性肝炎相關性再障,是病毒性肝炎最嚴重的并發症之一。引起再障的肝炎類型至今尚未肯定,多為血清學陰性肝炎所致。

5、免疫因素

再障可繼發于胸腺瘤、系統性紅斑狼瘡和類風濕性關節炎等,患者血清中可找到抑制造血干細胞的抗體。部分原因不明的再障可能也存在免疫因素。

6、遺傳因素

Fanconi貧血、先天性角化不良、Schwachman-Diamond綜合征多為常染色體隱性遺傳性疾病,有家族性。

7、陣發性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)

PNH和再障關系相當密切,兩者都是造血干細胞的疾病。明確地從再障轉為PNH,而再障表現已不明顯;或明確地從PNH轉為再障,而PNH表現已不明顯;或PNH伴再障及再障伴PNH紅細胞,都可稱謂再障-PNH綜合征。

8、其他因素

罕有病例報告,再障在妊娠期發病,分娩或人工流產后緩解,第二次妊娠時再發,但多數認為可能是巧合。此外,再障尚可繼發于慢性腎功能衰竭、嚴重的甲狀腺或前(腺)腦垂體功能減退症等。

再生障礙性貧血的檢查診斷鑒別方法

1、檢查方法

1.1、血象

呈全血細胞減少,貧血屬正常細胞型,亦可呈輕度大紅細胞。紅細胞輕度大小不一,但無明顯畸形及多染現象,一般無幼紅細胞出現。網織紅細胞顯著減少。

1.2、骨髓象

急性型呈多部位增生減低或重度減低,三系造血細胞明顯減少,尤其是巨核細胞和幼紅細胞;非造血細胞增多,尤為淋巴細胞增多。慢性型不同部位穿刺所得骨髓象很不一致,可從增生不良到增生象,但至少要有一個部位增生不良;如增生良好,晚幼紅細胞(炭核)比例常增多,其核不規則分葉狀,呈現脫核障礙,但巨核細胞明顯減少。骨髓涂片肉眼觀察油滴增多,骨髓小粒鏡檢非造血細胞和脂肪細胞增多,一般在60%以上。

1.3、骨髓活組織檢查和放射性核素骨髓掃描

由于骨髓涂片易受周圍血液稀釋的影響,有時一、二次涂片檢查是難以正確反映造血情況,而骨髓活組織檢查對估計增生情況優于涂片,可提高診斷正確性。硫化99m锝或氯化111銦全身骨髓γ照相可反映全身功能性骨髓的分布,再障時在正常骨髓部位的放射性攝取低下甚至消失,因此可以間接反映造血組織減少的程度和部位。

1.4、其他檢查

造血祖細胞培養不僅有助于診斷,而且有助于檢出有無抑制性淋巴細胞或血清中有無抑制因子。成熟中性粒細胞堿性磷酸酶活力增高,血清溶菌酶活力減低。抗堿血紅蛋白量增多。染色體檢查除Fanconi貧血染色體畸變較多外,一般再障屬正常,如有核型異常須除外骨髓增生異常綜合征。

2、診斷鑒別

全血細胞減少,網織紅細胞絕對值減少。一般無脾腫大。骨髓檢查顯示至少一部位增生減低或重度減低(如增生活躍,巨核細胞應明顯減少,骨髓小粒成分中應見非造血細胞增多。有條件者應作骨髓活檢等檢查)。能除外其他引起全血細胞減少的疾病,如陣發性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細胞病等。一般抗貧血藥物治療無效。

再生障礙性貧血的并發症

1、出血。從臨床上來看,大多數的再生障礙性貧血的症狀都是出血,血小板減少所致出血常常是患者就診的主要原因,同時也是并發症,表現為皮膚淤點和淤斑、牙齦出血和鼻出血。在年輕女性可出現月經過多和不規則陰道出血。嚴重內臟出血如泌尿道、消化道、呼吸道和中樞神經出血少見,且多在病程晚期。患者出現嚴重鼻出血、視物不清、頭支持治療輸血痛、惡心嘔吐,常是致命性顱內出血先兆表現,臨床要充分予以注意。

2、貧血。貧血是常見的再障的并發症之一,紅細胞減少所致貧血常為逐漸發生,患者出現乏力、活動后心悸、氣短、頭暈、耳鳴等症狀。患者血紅蛋白濃度下降較緩慢,多為每周降低10g/L左右。少數患者因對貧血適應能力較強,症狀可較輕與貧血嚴重時合并貧血性心臟病。

3、感染。出血容易導致病人感染,引起更多的并發症。輕者可以有持續發熱、體重下降、食欲不振,重者可出現嚴重系統性感染,此時因血細胞低使炎症不能局限,常缺乏局部炎症表現,嚴重者可發生敗血症,感染多加重出血而導致死亡。

再生障礙性貧血的防治方案

1、再生障礙性貧血的預防方法

再生障礙性貧血,可由于化學、物理或生物因素對骨髓毒性作用所引起。因此在有關的工農業生產中,要嚴格執行勞動防護措施,嚴格遵守操作規程,防止有害的化學和放射性物質污染周圍環境。本病患者機體抵抗力較低,因此要重視個人和環境的清潔衛生。一旦感染發生,應及早到醫院診治。輸血對本病是一種支援手段,但不應濫用。為防止血色病,一般血紅蛋白在6g/L以上不宜輸血。目前對慢性再生障礙性貧血主要用雄性激素治療,中藥對部分病人有效,對急重症再障可行異體骨髓移植或用于抗淋巴細胞球蛋白。

2、再生障礙性貧血的治療方法

2.1、支持治療:

2.1.1、一般措施:清潔皮膚、口腔、肛門,預防感染。重型再障隔離護理,住層流潔凈室。給予易消化飲食,避免便秘。盡量減少肌內注射。

2.1.2、確定的感染應用特異敏感的抗生素進行強有力的治療,及時、反復送血、痰等標本做細菌培養和藥敏試驗。

2.1.3、成分輸血:若即將行骨髓移植(BMT),應盡量避免輸血,特別是家族成員的血。嚴重貧血應盡可能輸注洗滌紅細胞或去白細胞的濃縮紅細胞。

2.2、分型治療:

2.2.1、重型再障:目前主要的、療效最好的治療方法是BMT,BMT后5年生存率約為69%。聯合采用抗淋巴細胞球蛋白(ALG)、環孢素A(CsA)等方法有效率較高。

2.2.2、非重型再障:在應用CsA基礎上合用雄激素有一定療效,中醫中藥補腎益氣對其也有一定作用。

2.3、早期治療:大量資料表明,再生障礙性貧血治療前病程短者療效較好,治療前病程>2年者,有效率為57.9%,2年以內者有效率為74.0%,半年以內者高達90.0%,三者間有顯著差異,說明早期治療是提高療效的關鍵。

2.4、堅持治療:有兩層含義,首先,治療方案確定后應堅持治療半年以上,切忌療程不足而頻繁換藥;其次,對治療不要喪失信心,有病例表明久治不愈的再障患者,經刺激造血藥物序貫治療5～10年均取得療效。