子宮內膜異位症

子宮內膜異位症的概述

1、定義

子宮內膜異位症(endometriosis)是指有活性的內膜細胞種植在子宮內膜以外的位置而形成的一種女性常見婦科疾病。內膜細胞本該生長在子宮腔內,但由于子宮腔通過輸卵管與盆腔相通,因此使得內膜細胞可經由輸卵管進入盆腔異位生長。

2、別稱

無。

3、發病部位

子宮。

4、傳染性

無傳染性。

5、高發人群

生育年齡的女性。

6、科室

婦科。

子宮內膜異位症的典型症狀

1、子宮內膜異位症的典型症狀

1.1、痛經

痛經是子宮內膜異位症最典型的症狀,呈繼發性伴進行性加重,常于月經來潮前1～2天開始,經期第1天最劇,以后逐漸減輕,至月經干凈時消失。嚴重階段疼痛難忍,甚至止痛劑加量亦無效。疼痛由于子宮內膜異位症病灶內部出血刺激局部組織炎性反應引起。同時子宮內膜異位症病灶分泌前列腺素增加,導致子宮肌肉攣縮,痛經勢必更為顯著。

1.2、月經異常

可以表現為月經過多或者周期紊亂。造成月經異常多數與子宮內膜異位症影響卵巢功能有關。子宮內膜異位症患者可以發生卵巢功能失調,如排卵異常等。

1.3、不孕

子宮內膜異位症患者常伴有不孕,子宮內膜異位症患者中,不孕率40%～50%。主要是因為子宮內膜異位症常可引起輸卵管周圍粘連影響卵母細胞撿拾；或因卵巢病變影響排卵。

1.4、性交疼痛

子宮直腸陷凹、陰道直腸隔的子宮內膜異位症可以引起性交痛(深部觸痛),經期排便次數增加、疼痛(里急后重)。

1.5、其他

子宮內膜異位至膀胱者,出現有周期性尿頻、尿痛、血尿。腹壁瘢痕及臍部的子宮內膜異位症則出現周期性局部腫塊及疼痛。腸道子宮內膜異位症患者可出現腹痛、腹瀉或便秘,甚至有周期性少量便血。異位內膜侵犯和壓迫輸尿管時,可出現一側腰痛和血尿,但極罕見。

2、子宮內膜異位症的分類

2.1、卵巢內膜異位症及內膜樣囊腫(也稱卵巢巧克力囊腫)：卵巢內膜異位症是盆腔內膜異位症中最多見的一種,可占80%左右。卵巢內異症在卵巢表面有灰紅色,綜色、或藍紅色的小點或小囊腫。囊腫僅數毫米大小,易形成冰凍樣盆腔、粘連嚴重,內膜樣囊腫,稱為卵巢巧克力囊腫。特點是手術后易復發。

2.2、子宮肌層的子宮內膜異位症：子宮肌層的內異症是指子宮肌層存在著子宮內膜組織,并伴有不同程度的肌層平滑肌細胞肥大和增生,稱為子宮腺肌症。該病好發于經過宮腔手術后的病例。子宮體是彌漫均勻增大,以后壁為多見,婦檢時可觸及增大的子宮,質硬粘連、觸痛明顯,子宮腺肌症可引起痛經或劇烈的痛經及不孕症。

2.3、子宮直腸陷窩及陰道直腸隔內膜異位症：子宮直腸陷窩是盆腔內膜異位的常見部位,常累及兩側骶骨韌帶引起經期肛門墜痛、腰骶部痛、性交痛、不孕或早期流產、重者可引起便血。陰道內診可發現該病。

2.4、子宮表面內膜異位症：多發生在子宮下段后壁及骶骨韌帶處,在后壁可與直腸緊粘,在前壁的可與膀胱粘連,嚴重時直腸及膀胱在子宮的底部互相粘連。該類型病例均有較重程度的痛經及經期肛門墜痛、性交痛和不孕、難免性流產、經期尿頻、尿急、尿痛甚至尿血。

2.5、盆腔腹膜子宮內膜異位症：該型病人一般臨床症狀很嚴重,如痛經不孕,但經B超影像學及婦科陰道檢查不易發現病變部位而難以確診。只有做腹腔鏡檢查才可以觀察到盆腔腹膜內膜異位病灶,多呈小泡狀及血瘀狀病損,病理可以證實該病。所以,凡痛經比較嚴重而又不易確診的患者應高度懷疑是否患有盆腔腹膜子宮內膜異位症。

2.6、輸卵管子宮內膜異位症：輸卵管表面嚴重粘連,常導致輸卵管的嚴重扭曲造成輸卵管阻塞。

2.7、外陰、陰道、宮頸子宮內膜異位症：外陰內膜異位症病灶常常發生在會陰撕裂處會陰切開的疤痕處及前庭大腺切除的傷口處。用手按壓時可觸到疼痛的小結節,它可隨月經周期改變,經前期及行經期增大,月經后縮小。經期時局部疼痛明顯。

子宮內膜異位症的病因病機

1、種植學說

經血逆流,內膜種植。月經期,經血從宮口、陰道排出體外是順流而下,但是有小部分經血或因其他原因夾雜著脫落的子宮內膜碎片,由輸卵管道流入腹腔,種植在盆腔臟器的表層形成子宮內膜異位病灶。

2、化生內膜

漿膜上皮,化生內膜。人體在胚胎發育時期,卵巢表面上皮、腹膜、陰道直腸膈、臍部均由體腔上皮化生而來,這些組織在性腺激素、炎症、機械因素的刺激下能夠轉化,形成另一種組織,同樣可以化生為子宮內膜。

3、良性轉移

血液、淋巴良性轉移。這是一種較為罕見的發病原因。出現在肺部、腦膜、心包、四肢及其他遠端的子宮內膜異位症,是通過血液循環或淋巴系統將子宮內膜碎屑轉移停留在某臟器或組織上而發病。

4、醫源性的內膜移植

這是一種人為造成的使子宮內膜移植到某些部位,多見于剖宮產術,早期中期妊娠行刮宮術,分娩時行會陰側切術,人工流產術等過程中。

5、免疫防御功能缺陷

隨經血逆流至腹腔的子宮內膜,如同一種異物,會激活身體內的免疫系統,動員出大量的免疫細胞及體液圍殲消除,假如體內免疫功能缺陷,就會發展成為子宮內膜異位症。

6、遺傳因素

子宮內膜異位症具有一定的遺傳傾向和家族聚集性,有家族病史的人患此病居多。

子宮內膜異位症的檢查診斷鑒別方法

1、檢查方法

1.1、腹腔鏡檢查。這個為檢查子宮內膜異位情況十分常見的方法,利用腹腔鏡直觀地窺視女性盆腔,見到異位病灶或對可見之病灶去做活檢鑒定,還可以根據鏡檢的情況決定女性盆腔子宮內膜異位情況的臨床分期及確定治療方案。

1.2、X線檢查。可做單獨盆腔充氣造影盆腔充氣造影及子宮輸卵管碘油造影和單獨子宮輸卵管造影。多數內異症患者有內生殖器官的粘連及與腸曲粘連。異位內膜比較易種植于子宮直腸陷凹故粘連的內生殖器易發生于子宮直腸陷凹,使之變淺,尤其在盆腔充氣造影側位片顯示更明顯輸卵管卵巢可形成粘連團塊,在充拍片或在充氣造影顯示更清楚。

1.3、B超。內膜樣囊腫聲象圖,呈顆粒狀細小回聲,如囊液粘稠,內部漂浮有內膜碎片時,易與畸胎瘤內脂肪中,含有毛發的回聲特點相似,即為液內見小細光帶,呈平行虛線狀分布。

1.4、子宮輸卵管造影。由于子宮后壁、宮骶韌帶,直腸及附件等的異位病灶,以致子宮后位,固定而形成蘑菇狀或太陽傘狀。卵巢呈囊性增大,傘端周圍碘油殘留。輸卵管常通暢或通而欠暢。由于盆腔內粘連,24小時X線復查見盆腔內碘油呈小團塊狀,粗細不等,點狀雪花樣分布。

2、診斷鑒別

根據本病的特點,凡在生育年齡的婦女有進行性加劇的痛經或伴不孕史,婦科檢查可捫得盆腔內有不活動包塊或痛性結節者,一般即可初步診斷為盆腔子宮內膜異位症。診斷子宮內膜異位症應行三合診檢查,必要時可在月經周期的中期和月經的第二天,各做一次檢查。病情稍復雜者可進一步借助上述實驗室檢查及特殊檢查方法進行診斷。應注意與卵巢癌、輸卵管卵巢炎塊、直腸癌等相鑒別。

子宮內膜異位症的并發症

1、不孕：在子宮內膜異位症的患者當中,有一半可伴有不孕現象,其中在不明原因不孕患者中,就有30-40%的患者患有內異症。之所以子宮內膜異位症可引起不孕,主要是由于病變造成盆腔腫塊、粘連、輸卵管堵塞、排卵障礙等原因引起,而有的就算能懷孕,也易發生習慣性流產。

2、痛經：這是子宮內膜異位症最常見的并發症,子宮內膜異位症引起的痛經和生理性痛經不同,它可導致劇烈的疼痛,有時服藥也不管用,而疼痛常隨著月經周期而加重,月經結束而消失。

3、月經不調：子宮內膜異位症的發生可影響到月經,從而可并發月經不調的現象,如可出現月經周期縮短,或是出現經量增多或經期延長等症狀,多是由于卵巢功能障礙而引起的。

4、其它并發症：子宮內膜異位症可出現周期性直腸刺激症狀,如可出現直腸、肛門或是外陰部有墜脹、墜痛感,另外還可導致性交痛,或是出現周期性膀胱刺激症狀,有的在經期或行經前后可出現急腹症,或是出現周期性下腹不適等,這些并發症對患者的健康及生活工作都會造成很大影響。

子宮內膜異位症的防治方案

1、子宮內膜異位症的預防方法

1.1、適齡婚育

對晚育婦女,尤其是伴有痛經者,應盡早生育。

1.2、藥物避孕

已有子女或暫無生育計劃的女性,若有痛經,可選擇口服避孕藥,即可避孕,又可減少子宮內膜異位症的發生。

1.3、防止經血逆流

月經期間,禁止一切激烈的體育運動及重體力勞動;經期避免性生活;盡早治療宮頸黏連等并發經血潴留的疾病。

1.4、防止醫源性子宮內膜異位症的發生

剖宮手術時注意保護好傷口,避免將子宮內膜帶至切口內種植。人工流產時,避免突然降低負壓,以防子宮內膜逆流入盆腔。輸卵管通氣、通水,子宮輸卵管造影要在月經干凈后3～7天進行。

2、子宮內膜異位症的治療方法

2.1、藥物治療

采用藥物來對抗或抑制卵巢的周期性內分泌刺激。最初是用睪丸酮類的雄性激素,因副作用較大,而且效力亦不夠強,已逐漸摒棄不用。后來則逐漸發展成為假孕療法及假絕經療法。

2.1.1、假孕療法用孕激素類藥物,以更大的劑量不間斷地長期服用,使得月經停止來潮,子宮內膜及異位的子宮內膜在藥物作用下發生類似妊娠的反應,所以又叫假孕療法。用于這種療法的藥物很多,并且還在發展,口服的主要有安宮黃體酮、普維拉、內美通等,肌注的有己酸孕酮。這種療法至少要持續六個月,才可以使異位內膜停止活動,最后發生萎縮,從而產生療效。

2.1.2、假絕經療法丹那唑是一種雄激素的衍生物,效果較好,但有比較大的副作用。目前廣泛使用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa),常用的叫戈舍瑞林,它主要是能非常強烈地抑制卵巢的功能,使其幾乎完全失去作用,從而達到治療目的,而且由于這種藥物是一種長效緩釋制劑,只需一個月皮下注射一次,非常方便。這類藥物能使子宮內膜產生類似絕經婦女內膜萎縮的現象,故稱假絕經療法。

2.2、手術療法

一般認為卵巢上發生的巧克力囊腫,病變體積往往較大,或發生在其他部位的子宮內膜異位結節,直徑在2厘米以上者,不易用藥物控制,而需要手術治療;或者經過六個月甚至一年的藥物治療,病情仍不見好轉,也應考慮手術切除。如果患者年輕,沒有子女,手術時一般只將內膜異位的病變切除,而將子宮和正常卵巢組織保留下來,稱為保守性手術。這種手術保留了生育的可能性,但復發機會較大。如已有子女且患者年齡較大(大于35歲),可以在切除內膜異位病變的同時,切除子宮,但保留正常的卵巢組織,稱為半保守手術。此法從長遠看來,效果優于保守性手術,但不能絕對防止復發。如果患者年近絕經期,或內膜異位病變過于廣泛,難于徹底根除,則在手術時應將子宮卵巢一同切除,稱為根治性手術。