休克

休克的概述

1、定義

休克(shock)是機體遭受強烈的致病因素侵襲后,由于有效循環血量銳減,組織血流灌注廣泛、持續、顯著減少,致全身微循環功能不良,生命重要器官嚴重障礙的綜合症候群。此時機體功能失去代償,組織缺血缺氧,神經-體液因子失調。其主要特點是:重要臟器組織中的微循環灌流不足,代謝紊亂和全身各系統的機能障礙。

2、別稱

無

3、發病部位

全身

4、傳染性

無傳染性

5、高發人群

老年心衰者、嚴重感染者、嚴重燒傷者、嚴重中毒者、嚴重創傷者

6、科室

急診科

休克的典型症狀

1、休克的典型症狀

1.1、早期:病人神志清醒,但煩躁不安,焦慮或激動,面色及皮膚蒼白,口唇和甲床略帶青紫,出冷汗,肢體濕冷,可有惡心、嘔吐、心跳加快、脈搏尚有力收縮壓,可偏低或接近正常,亦可因兒茶酚胺分泌增多而偏高但不穩定;舒張壓升高,故脈壓減低,尿量亦減少。

1.2、中期 :神志尚清楚,但軟弱無力,表情淡漠,反應遲鈍,意識模糊,脈搏細速,按壓稍重即消失,收縮壓降至10.6kPa(80mmHg)以下,脈壓小于2.7kPa(20mmHg),表淺靜脈萎陷,口渴、尿量減少至每小時20ml以下,重度休克時呼吸急促,可陷入昏迷狀態,收縮壓低于8kPa(60mmHg)以下甚至測不出,無尿。

1.3、晚期:在此期中發生彌散性血管內凝血和廣泛的心臟器質性損害。前者引起出血可有皮膚粘膜和內臟出血,消化道出血和血尿較常見;腎上腺出血可導致急性腎上腺皮質功能衰竭;胰腺出血可導致急性胰腺炎,可發生心力衰竭,急性呼吸衰竭,急性腎功能衰竭,腦功能障礙和急性肝功能衰竭等。

2、休克的分類

休克的發病過程可分為休克早期和休克期,也可以稱為休克代償期和休克抑制期。

休克的病因病機

1、失血性休克:大量失血引起休克稱為失血性休克,常見于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產科疾病所引起的出血等。失血后是否發生休克不僅取決于失血的量,還取決于失血的速度。休克往往是在快速、大量(超過總血量的30～35%)失血而又得不到及時補充的情況下發生的。

2、創傷性休克:嚴重創傷特別是在伴有一定量出血時常引起休克,稱為創傷性休克。

3、燒傷性休克:大面積燒傷伴有大量血漿喪失者常導致燒傷性休克。

4、感染性休克:嚴重感染特別是革蘭氏陰性細菌感染常可引起感染性休克。在革蘭氏陰性細菌引起的休克中,細菌的內毒素起著重要的作用,故亦稱內毒素性休克或中毒性休克。感染性休克常伴有敗血症,故又稱敗血症性休克。

5、心源性休克:大面積急性心肌梗塞、急性心肌炎、心包填塞等常可導致心源性休克。

6、過敏性休克:給某些有過敏體質的人注射某些藥物(如青霉素)、血清制劑或疫苗時可引起過敏性休克。

7、神經源性休克:劇烈疼痛、高位脊髓麻醉或損傷等可引起神經源性休克。

休克的檢查診斷鑒別方法

1、實驗室檢查

應當盡快進行休克的實驗室檢查并且注意檢查內容的廣泛性。一般注意的項目包括:①血常規;②血生化;③腎功能檢查以及尿常規及比重測定;④出、凝血指標檢查;⑤血清酶學檢查和肌鈣蛋白、肌紅蛋白、D-二聚體等;⑥各種體液、排泄物等的培養、病原體檢查和藥敏測定等。

2、血流動力學監測

主要包括中心靜脈壓(CVP),肺毛細血管楔壓(PWAP),心排出量(CO)和心臟指數(CI)等。使用漂浮導管進行有創監測時,還可以抽取混合靜脈血標本進行測定,并通過計算了解氧代謝指標。

3、胃黏膜內pH測定

這項無創的檢測技術有助于判斷內臟供血狀況、及時發現早期內臟缺血表現為主的“隱性代償性休克”,也可通過準確反映胃腸黏膜缺血缺氧改善情況,指導休克復蘇治療的徹底性。

4、血清乳酸濃度

正常值0、4～1、9mmol/L,血清乳酸濃度與休克預后相關。

5、感染和炎症因子的血清學檢查

通過血清免疫學檢測手段,檢查血中降鈣素原(PCT)、C-反應蛋白(CRP)、念珠菌或曲霉菌特殊抗原標志物或抗體以及LPS、TNF、PAF、IL-1等因子,有助于快速判斷休克是否存在感染因素、可能的感染類型以及體內炎症反應紊亂狀況。

休克的并發症

1、急性臟器衰竭。可見有急性呼吸衰竭、心力衰竭、急性腎功能衰竭、腦功能障礙和急性肝功能衰竭等。

2、彌散性血管內凝血(DIC)。主要發生在休克晚期,引起皮膚、粘膜和內臟出血,可使血容量減少,進一步加重休克症狀。

3、其他并發症。如血壓降低,血鉀增高,肝性腦病,動脈血氧飽和度、靜脈血氧含量下降引起的呼吸性酸中毒,腦供氧不足,代謝性酸中毒等。

休克的防治方案

1、休克的預防方法

對外傷病員要進行及時而準確的急救處理。活動性大出血者要 確切止血;骨折部位要穩妥固定;軟組織損傷應予包扎防止污染;呼吸道梗阻者需行氣管切開;需后送者,應爭取發生休克前后送,并選用快速而舒適的運輸工具,運輸時病人頭向車尾或飛機尾,防行進中腦貧血,后送途中要持續輸液并做好急救準備。

2、休克的治療方法

2.1、一般緊急治療

通常取平臥位,必要時采取頭和軀干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°,以利于呼吸和下肢靜脈回流,同時保證腦灌注壓力;保持呼吸道通暢,并可用鼻導管法或面罩法吸氧,必要時建立人工氣道,呼吸機輔助通氣;維持比較正常的體溫,低體溫時注意保溫,高溫時盡量降溫;及早建立靜脈通路,并用藥物維持血壓。盡量保持患者安靜,避免人為搬動,可用小劑量鎮痛、鎮靜藥,但要防止呼吸和循環抑制。

2.2、病因治療

休克幾乎與所有臨床科室都有關聯,各型休克的臨床表現及中后期的病理過程也基本相似,但引起休克的原因各異,根除或控制導致休克的原因對阻止休克的進一步發展十分重要,尤其某些外科疾病引起的休克,原發病灶大多需手術處理。治療原則應該是:盡快恢復有效循環血量,對原發病灶作手術處理。即使有時病情尚未穩定,為避免延誤搶救的時機,仍應在積極抗休克的同時進行針對病因的手術。