抗抑郁药分2大种类，该怎么使用，这篇文章讲得明明白白

作者: 冯威(上海交通大学医学院附属仁济医院)

抑郁症（Major Depressive Disorder，MDD）的治疗包括药物、物理、心理治疗等多种方法。

当前临床上以药物治疗为主，常用的抗抑郁药约有数十种，有传统、新型之分。

这些药物有何不同之处？分别适用于哪些情形？接下来将为大家逐一介绍。

一、传统抗抑郁药

也称“第一代抗抑郁药”，包括单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）和三环类抗抑郁药（TCAs）。这两类药物的诞生，均有一定的偶然因素。

首个被发现具有抗抑郁作用的药物——异丙肼，原本是一种抗结核药，因有多说、多动、睡眠减少等中枢兴奋作用，因此在 1957 年被试用于抑郁症病人，并获得成功。

后来的研究显示，它可以致使大脑内一种名为“单胺”的物质升高，进而起到抗抑郁作用，所以，这一类有相似作用的药物就被称为“单胺氧化酶抑制剂”。

而当前临床上使用的抗抑郁药，作用机制大都建立在“单胺假说”上。

紧随其后的另一类抗抑郁药，以丙米嗪为代表。它的化学结构与抗精神病药氯丙嗪相似，但临床试验后果却发现，该药对精神分裂症无效，却能改善抑郁心境，后来陆续发展为“三环类抗抑郁药”。

至于这两类药物如何发挥抗抑郁作用，相关机制比较复杂，您只需了解以下几点：

图片来源：站酷海洛

当前仍在临床使用的 MAOIs 有“吗氯贝胺”。它对精神运动和认知功能的影响较小，且发生高血压危象不良反应的几率较早期 MAOIs 明显降低，适用于老年抑郁症，对社交恐惧症也有一定疗效。

TCAs 中较常用的有丙米嗪、氯米帕明、阿米替林等，不只用于治疗各种抑郁症，还可治疗慢性神经痛。

三个药物各有其特殊适应证，例如，氯米帕明对强迫症状有一定成效，因此适用于抑郁症伴随强迫症状者。

不过，MAOIs、TCAs 这两类药物的不良反应较多，例如心脏传导阻滞（可引起疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭等）、5-羟色胺综合征（包括精神状态改变、自主神经机能亢进、神经肌肉异常等），临床应用逐渐减少，而新型抗抑郁药逐渐成为“舞台上的主角”。

二、新型抗抑郁药

所谓“新型抗抑郁药”，是相比 MAOIs、TCAs 来说的，其最大的优势在于疗效好、不良反应少、服用方便等特点。

临床最常用的新型抗抑郁药主流有两大类：特异性 5-羟色胺再摄入抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄入抑制剂（SNRIs），另外还有去甲肾上腺素和特异性 5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA）、去甲肾上腺素与多巴胺再摄入抑制剂（NDRIs）等。

这几类药物的名称都很复杂，但关键词无非是 3 个——5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA），它们都是大脑内负责信号传递的化学物质，并且与情绪关系密切。

1、特异性 5-HT 再摄入抑制剂（SSRIs）

是当前公认的抗抑郁治疗“一线药物”，包括氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰。

前 5 种药物曾被形象地称为抗抑郁药的“五朵金花”。

与 MAOIs、TCAs 类药物相比，SSRIs 具有以下优点：

治疗适应证更广泛，不只可治疗各种抑郁症，还可用于多种神经症性障碍；

副作用更少且轻微，对于老年人群及伴有躯体疾病者，使用起来较安全，患者耐受性较好；

半衰期长，血药浓度更稳定，用药频次降低，该类药物中大部分为每日服用一次，有利于抬高治疗依从性。

图片来源：站酷海洛

SSRIs各有优点，当出现以下情形时，各药物的“优先选择权”有所差异：

氟西汀——缺乏动力、平时没精神、感到疲乏者首选；

舍曲林——有慢性心血管疾病史者、未成年人首选；

帕罗西汀——伴有较高水平焦虑情绪者首选；

氟伏沙明——伴有强迫症状的抑郁症患者首选；

西酞普兰、艾司西酞普兰——同时服用华法林/多种非精神科药物患者首选。

2、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄入抑制剂（SNRIs）

代表药物有文拉法辛、度洛西汀等。

从此类药物的学名上可以看出来，SSRIs 主流通过调节 5-羟色胺（“单通道”）起作用，SNRIs 则对 5-羟色胺和去甲肾上腺素（“双通道”）同时起作用。

有趣的是，文拉法辛高剂量（150毫克/日以上）时起双通道作用，而在低剂量（75毫克/日）时则与 SSRIs 相似，即单通道作用，疗效有所“打折”。

临床上，许多抑郁症患者存在多种躯体不适（如头晕头痛、心慌胸闷等），SNRIs 对抑郁症伴有躯体症状有显著的改善作用，尤其对慢性疼痛疗效更佳。

图片来源：站酷海洛

3、其余新型抗抑郁药

临床上还有一些抗抑郁药，例如：

去甲肾上腺素能和 5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA），代表药物为米氮平。该药不只具有改善睡眠的优势，还可利用其增加食欲的副作用，来改善部分患者的食欲减退症状。

去甲肾上腺素与多巴胺再摄入抑制剂（NDRIs），代表药物为安非他酮。

抗抑郁药的主流作用是将低落的情绪“拉高”至正常水平，但假如情绪兴奋“过头”了，就有可能使抑郁转为躁狂发作，而安非他酮的这一风险最低，适用于有躁狂高危风险的抑郁症患者。

它还较少致使性功能障碍、体重增加、情感平淡、镇静及停药症状。另外，该药还被美国食品和药品管理局（FDA）批准用于治疗尼古丁成瘾（戒烟）。

共同作者：上海交通大学医学院附属仁济医院心理医学科医生 梁韵淋

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