伤寒

伤寒的概述

1、定义

伤寒杆菌造成之伤寒病,在伤寒流行季节和地区患者有持续性高热(40～41℃)为时1～2周以上,并出现特殊中毒面容,相对缓脉,皮肤玫瑰疹,肝脾肿大,周围血象白细胞总数低下,嗜酸性粒细胞消失,骨髓象中有伤寒细胞(戒指细胞),可临床诊断为伤寒。

2、别称

肠热病

3、发病部位

全身

4、传染性

有传染性

5、高发人群

所有人

6、科室

感染科

伤寒的典型症状

1、伤寒的典型症状

典型患者临床表现可分为4期:

1.1、初期

相当于病程第1周。病多缓起,体温呈阶梯状上升,于5～7日达39、5℃或以上,伴有全身不适、食欲不振、咳嗽等。部分患者出现便秘或腹泻。

1.2、极期

相当于病程第2～3周,其主要表现如下:

高热。体温转为稽留高热,一般持续约半个月,但免疫功能低下者可长达1～2月。近年来,由于早期不规律使用抗生素或激素,使得弛张热及不规则热型增多。

神经系统中毒症状。患者表情淡漠、反应迟钝、耳鸣、听力减退。重者可有谵妄、抓空、昏迷。合并虚性脑膜炎时,可出现脑膜刺激症。

皮疹。约半数患者在病程第一周末于前胸、腹部出现淡红色丘疹(玫瑰疹),直径达2～4mm,压之退色,散在分布,量少,一般仅数个至十数个,多在2～4日内消退。

相对缓脉。20～73%的患者体温高而脉率相对缓慢,部分患者尚可出现重脉。并发中毒性心肌炎时,相对缓脉不明显。

肝脾肿大。半数以上病人于起病1周前后脾脏肿大,质软;部分患者肝脏亦肿大,且可伴ALT升高,个别病人出现黄疸。

消化系统症状。腹胀、腹部不适、右下腹压痛、便秘或腹泻等。

1.3、缓解期

相当于病程第3～4周。体温开始波动下降,各种症状逐渐减轻,脾脏开始回缩。但本期内有发生肠出血及肠穿孔的危险,需特别提高警惕。

1.4、恢复期

相当于病程第4周末开始。体温恢复正常,食欲常旺盛,但体质虚弱,一般约需1个月方全康复。

2、伤寒的分类

2.1、轻型

全身毒血症状轻,病程短,1~2周内痊愈。多见于发病前曾接受伤寒菌苗注射或发病初期已应用过有效抗菌药物治疗者,在儿童病例中亦非少见。由于病情轻,症状不典型,易致漏诊或误诊。

2.2、暴发型

起病急,毒血症状严重,有畏寒,高热,腹痛,腹泻,中毒性脑病,心肌炎,肝炎,肠麻痹,休克等表现。常有显着皮疹,也可并发DIC。

2.3、迁延型

起病与典型伤寒相似,由于人体免疫功能低下,发热持续不退,可达45～60天之久。伴有慢性血吸虫病的伤寒患者常属此型。伤寒合并血吸虫病时,起病多急,发热常为弛张型或间歇型,肝脾肿大较着,嗜酸粒细胞在发热期及极期显着减少或消失,热退后回升,常超过正常值,热程可迁延1~2月。

2.4、小儿伤寒

一般年龄越大,临床表现越似于成人,年龄越小,症状越不典型。

学龄期儿童症状与成人相似,但多属轻型。常急性起病,有持续发热,食欲不振,腹痛,便秘,表情淡漠,嗜睡,烦躁鼻衄,舌苔厚,腹胀及肝脾肿大等,而缓脉及玫瑰疹少见,白细胞计数常不减少。病程较短,有时仅2~3周即自然痊愈。由于肠道病变轻,故肠出血,肠穿孔等并发症也较少。

婴幼儿伤寒常不典型,病程亦轻重。起病急,伴有呕吐,惊厥,不规则高热,脉快,腹胀,腹泻等。玫瑰疹少见,白细胞计数常增多,并发支气管炎或肺炎颇为常见。

2.5、老年伤寒

体温多不高,症状多不典型,虚弱现象明显;易并发支气管肺炎与心功能不全,常有持续的肠功能紊乱和记忆力减退,病程迁延,恢复不易,病死率较高。

伤寒的病因病机

伤寒杆菌在自然界中的生活力较强,在水中可存活2～3周,在粪便中能维持1～2个月,在牛奶中不仅能生存,且可繁殖。耐低温,在冰冻环境中可存活数月,但对光、热、干燥及消毒剂的抵抗能力较弱,日光直射数小时即死,加热至60℃后30分钟或煮沸后立即死亡,消毒饮水余氯可迅速致死。

传染源

为病人及带菌者。病人从潜伏期开始即可从粪便排菌,从病程第1周末开始经尿排菌,故整个病程中均有传染性,尤以病程的2~4周内传染性最大。慢性带菌者是本病不断传播或流行的主要传染源。原有慢性肝胆管疾病(如胆囊炎、胆石症等)的伤寒病人易成为慢性带菌者,约1%~4%患者在肠道和胆囊中隐藏伤寒杆菌达数月或数年之久。

传播途径

伤寒杆菌随病人或带菌者的粪、尿排出后,通过污染的水或食物、日常生活接触、苍蝇和蟑螂等传播。其中,水源污染是本病传播的重要途径,亦是暴发流行的主要原因。食物污染也可引起本病的流行,而散发病例一般以日常生活接触传播为多。

人群易感性

人对伤寒普遍易感。病后可获得持久性免疫,再次患病者极少。

流行特征

世界各地均有本病发生,以热带、亚热带地区多见,可散发、地方性流行或暴发流行。在发展中国家主要因为水源污染而暴发流行,发达国家则以国际旅游感染为主。本病终年可见,但以夏秋季最多。其中以儿童和青壮年居多。局部地区流行的伤寒耐药菌株有所增加,耐药谱也在逐渐扩大。除耐氯霉素、复方磺胺甲嗯唑、氨苄西林外,少数菌株对头孢菌素及喹诺酮类抗菌药物也产生耐药性。

伤寒的检查诊断鉴别方法

常规检查

血白细胞大多为3×109/L~4×109/L伴中性粒细胞减少和嗜酸粒细胞消失,后者随病情的好转逐渐回升。极期嗜酸粒细胞>2%绝对计数超过4×108/L者可基本除外伤寒。高热时可有轻度蛋白尿。粪便隐血试验阳性。

细菌学检查

血培养是确诊的论据病程早期即可阳性,第7~10病日阳性率可达90%,第三周降为30%~40%第四周时常阴性;

骨髓培养阳性率较血培养高,尤适合于已用抗菌素药物治疗,血培养阴性者;

粪便培养从潜伏期起便可获阳性,第3~4周可高达80%,病后6周阳性率迅速下降3%患者排菌可超过一年;

尿培养:病程后期阳性率可达25%,但应避免粪便污染;

玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养。

伤寒的并发症

主要并发症包括:肠出血、肠穿孔、支气管炎或支气管肺炎、中毒性肝炎、中毒性心肌病。

伤寒的防治方案

1、伤寒的预防方法

切断传播途径，这是预防和降低伤寒发病率的关键性措施。因此,应深入开展群众性爱国卫生运动,做好卫生宣传工作,搞好“三管一灭”(粪便管理、水源管理、饮食卫生管理和消灭苍蝇)。养成良好卫生与饮食习惯,坚持饭前、便后洗手,不饮生水、不吃不洁食物等。

2、伤寒的治疗方法

一般治疗与对症治疗,患者入院后,即按消化道传染病隔离,临床症状消失后每隔5～7天送检粪便培养,连续2次阴性可解除隔离。发热期患者必须卧床休息,退热后2～3天可在床上稍坐,退热后2周可轻度活动。应给予高热量,高营养,易消化的饮食,包括足量碳水化合物,蛋白质及各种维生素,以补充发热期的消耗,促进恢复,发热期间宜用流质或细软无渣饮食,少量多餐。退热后,食欲增加后,可逐渐进稀饭,软饭,忌吃坚硬多渣食物,以免诱发肠出血和肠穿孔,一般退热后2周才恢复正常饮食。应鼓励患者多进水分,每日约2000～3000ml(包括饮食在内),以利毒素排泄。如因病重不能进食者可用5%葡萄糖生理盐水静脉滴注。有严重毒血症者,可在足量有效抗菌治疗配合下使用激素。