蛛網膜下腔出血

蛛網膜下腔出血的概述

1、定義

蛛網膜下腔出血指腦底部或腦表面的病變血管破裂,血液直接流入蛛網膜下腔引起的一種臨床綜合征,又稱為原發性蛛網膜下腔出血,約占急性腦卒中的10%,是一種非常嚴重的常見疾病。

2、別稱

無。

3、發病部位

顱腦。

4、傳染性

無傳染性。

5、高發人群

30～40歲青壯年多見,也有的報道80%的發病年齡在30～69歲。男性稍多于女性。

6、科室

內科 - 神經內科。

蛛網膜下腔出血的典型症狀

1、蛛網膜下腔出血的典型症狀

1.1、頭痛與嘔吐:突發劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義,如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球(單側痛)、后頭痛表示后顱凹病變。

1.2、意識障礙和精神症狀:多數患者無意識障礙,但可有煩躁不安。危重者可有譫妄,不同程度的意識不清及至昏迷,少數可出現癲癇發作和精神症狀。

1.3、腦膜刺激征:青壯年病人多見且明顯,伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激征。

1.4、其它臨床症狀:如低熱、腰背腿痛等。亦可見輕偏癱,視力障礙,第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經麻痹,視網膜片狀出血和視乳頭水腫等。此外還可并發上消化道出血和呼吸道感染等。

1.5、實驗室檢查:腰穿顱內壓多增高,腦脊液早期為血性,3～4天后開始黃變。發病初期部分患者周圍血中白細胞可增高,且多伴有核左移。心電圖可有心律失常,并以心動過速、傳導阻滯較多見。4天內頭顱CT掃描,陽性率為75-85%,表現為顱底各池、大腦縱裂及腦溝密度增高,積血較厚處提示可能即系破裂動脈所在處或其附近部位。

2、蛛網膜下腔出血的分類

蛛網膜下腔出血是出血性腦血管病的一個類型,分原發性和繼發性兩種。原發性蛛網膜下腔出血是由于腦表面和腦底的血管破裂出血,血液直接流入蛛網膜下腔所致。繼發性蛛網膜下腔出血是因腦實質出血,血液穿破腦組織進入到蛛網膜下腔或腦室引起。

蛛網膜下腔出血的病因病機

1、顱內動脈瘤:占50-85%,好發于腦底動脈環的大動脈分支處,以該環的前半部較多見;

2、腦血管畸形:主要是動靜脈畸形,多見于青少年,占2%左右,動靜脈畸形多位于大腦半球大腦中動脈分布區;

3、腦底異常血管網病:約占1%;

4、其他:夾層動脈瘤、血管炎、顱內靜脈系統血栓形成、結締組織病、血液病、顱內腫瘤、凝血障礙性疾病、抗凝治療并發症等。

5、部分患者出血原因不明,如:原發性中腦周圍出血。

蛛網膜下腔出血的檢查診斷鑒別方法

本病診斷較易,如突發劇烈頭痛及嘔吐,面色蒼白,冷汗,腦膜刺激征陽性以及血性腦脊液或頭顱CT見顱底各池、大腦縱裂及腦溝中積血等。少數患者,特別是老年人頭痛等臨床症狀不明顯,應注意避免漏診,及時腰穿或頭顱CT檢查可明確診斷。

通過病史、神經系統檢查、腦血管造影及頭顱CT檢查,可協助病因診斷與鑒別診斷。除和其它腦血管病鑒別外,還應與下列疾病鑒別:腦膜炎:有全身中毒症狀,發病有一定過程,腦脊液呈炎性改變。腦靜脈竇血栓形成:多在產后發病或病前有感染史,面部及頭皮可見靜脈擴張,腦膜刺激征陰性,腦脊液一般無血性改變。

蛛網膜下腔出血的并發症

1、再出血

是SAH的急性嚴重并發症,病死率約為50%左右。臨床表現為:在病情穩定或好轉的情況下,突然發生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙加深、抽搐、原有症狀及體征加重或重新出現等。

2、腦血管痙攣

是死亡和致殘的重要原因。大約20-30%的SAH患者出現腦血管痙攣,引起遲發性缺血性損傷,可繼發腦梗死。

3、腦積水

約15-20%的SAH患者會發生急性梗阻性腦積水。急性腦積水于發病后1周內發生,由于血液進入腦室系統和蛛網膜下腔形成血凝塊阻礙腦脊液循環通路所致,屬畸形阻塞性腦積水;輕者表現為嗜睡、精神運動遲緩和記憶損害,腫著出現頭痛、嘔吐、意識障礙等。急性梗阻性腦積水大部分可隨出血被吸收而好轉。遲發性腦積水發生于SAH后2～3周,為交通性腦積水。表現為進行性精神智力障礙、步態異常及尿便障礙。腦脊液壓力正常,故也稱正常顱壓腦積水,頭CT或MRI顯示腦室擴大。

4、其他

5%～10%患者可發生抽搐,其中2/3發生于1個月內,其余發生于1年內。5%～30%患者可發生低鈉血症和血容量減少的腦耗鹽綜合征,或者發生抗利尿激素分泌增多所致的稀釋性低鈉血症和水潴留,上述兩種低鈉血症需要在臨床上進行鑒別;還可出現腦心綜合征和急性肺功能障礙,與兒茶酚胺水平波動和交感神經功能紊亂有關。

蛛網膜下腔出血的防治方案

1、蛛網膜下腔出血的預防方法

中青年人要提高防病意識,養成戒煙忌酒、均衡膳食、規律起居、大便通暢等良好生活習慣,平時要勞逸結合、適量運動,保持平和心態,并積極治療高血壓等原有疾病。對疑似蛛網膜下腔出血患者,有條件者可首選顱腦CT檢查,CT掃描不能確診者可行腰椎穿刺及腦脊液檢查。一旦出現不適症狀時,患者應盡量避免情緒激動或精神緊張,并及早到正規醫院就醫。

2、蛛網膜下腔出血的治療方法

一般處理及對症處理:監測生命體征和神經系統體征變化,保持氣道通暢,維持呼吸、循環穩定。安靜臥床,避免激動及用力,保持大便通暢,可對症應用鎮靜鎮咳及抗癲癇類藥物。

降低顱內壓:適當限制液體入量,防治低鈉血症。臨床常用甘露醇、呋塞米等脫水劑降低顱內壓,也可酌情選用白蛋白。當伴有較大的腦內血腫時,可手術清除血腫以降低顱內壓搶救生命。

防治再出血:安靜休息,絕對臥床4-6周;控制血壓,患者可能因為劇痛導致血壓升高,注意去除疼痛等誘因。應用抗纖溶藥物,以防動脈瘤周圍血塊溶解引起再出血,常用藥物有氨基己酸、氨甲苯酸等;外科手術消除動脈瘤是防止動脈瘤性SAH再出血最好的辦法。

防治腦血管痙攣:維持血容量和血壓,必要時予膠體液擴容、多巴胺靜滴,3H療法(高血容量、升高血壓、血液稀釋)在國外較多用于治療SAH后腦血管痙攣。早期使用尼莫地平等鈣離子拮抗劑。早期手術去除動脈瘤、移除血凝塊。

防治腦積水:予乙酰唑胺抑制腦脊液分泌,或應用甘露醇、呋塞米等脫水藥。內科治療無效時可行腦脊液分流術:腦室-心房或腦室-腹腔分流術,以免加重腦損害。