風濕熱

風濕熱的概述

1、定義

風濕熱是一種常見的反復發作的急性或慢性身性結締組織炎症,主要累及心臟、關節、中樞神經系統、皮膚和皮下組織。臨床表現以心臟炎和關節炎為主,可伴有發熱、毒血症、皮疹、皮下小結、舞蹈病等。急性發作時通常以關節炎較為明顯,但在此階段風濕性心臟炎可造成病人死亡。急性發作后常遺留輕重不等的心臟損害,尤以瓣膜病變最為顯著,形成慢性風濕性心臟病或風濕性瓣膜病。由于風濕熱造成的關節損害可自行回復,但心臟的損害不可逆,因此有人也以“舔過關節,狠咬心臟”來形容風濕熱。

2、別稱

急性風濕病、急性風濕性多關節炎。

3、發病部位

關節、心臟等。

4、傳染性

無傳染性。

5、高發人群

風濕熱患者的親屬為風濕熱的高危人群。

6、科室

風濕免疫科。

風濕熱的典型症狀

1、風濕熱的典型症狀

多數病人發病前1～5周先有咽炎或扁桃體炎等上呼吸道感染史。起病時周身疲乏,食欲減退,煩躁。主要臨床表現為:發熱,關節炎,心臟炎,皮下小結,環形紅斑及舞蹈病等。

2、風濕熱的分類

2.1、暴發型:本型多見于兒童,急性起病,病情兇險,常因嚴重心臟炎、充血性心力衰竭、風濕性肺炎等于短期內死亡。此型在國內已少見。但在西方國家,由于過去很長時間無新發病例,人群免疫力下降,近年報道有本型病例發生。

2.2、反復發作型:本型最常見。在復發時具有重復以往臨床表現的特點。復發常在初發風濕熱后5年內可能性最大。

2.3、慢性型(或稱遷延型):病程持續半年以上,常以心臟炎為主要表現,在疾病過程中,症狀緩解和加劇反復交替出現。既往有心臟受累,特別是有心臟增大或瓣膜病者發生率較高,但亦有為初發風濕熱者。

2.4、亞臨床型(隱性風濕熱):本型一般無特征性臨床表現,有時僅有疲倦乏力、面色蒼白、低熱、肢痛,可有咽痛或咽部不適史。查體僅發現有頜下淋巴結壓痛(提示近期有過扁桃體炎)。化驗室檢查常有ESR加速,α-糖蛋白增高,ASO效價增高,血清循環免疫復合物(CIC)持續增高,抗心肌抗體陽性。

風濕熱的病因病機

本病的發病與A組溶血性鏈球菌感染有關的觀點已被普遍接受。鏈球菌菌體的莢膜是由透明質酸組成,與人體滑膜和關節液的透明質酸蛋白之間存在共同抗原性,可抵抗白細胞的吞噬而起到保護作用。A組鏈球菌的蛋白質抗原與人體心瓣膜和腦等組織存在交叉抗原性,可引起交叉免疫反應。這一交叉反應在風濕熱瓣膜病變的發病機制中非常重要。鏈球菌可產生多種細胞外毒素,在其致病性中也起重要作用。

另外,風濕熱的發病存在遺傳易感性。同一家族成員發病率較無風濕熱的家庭為高,單卵雙胎同時患風濕熱者較雙卵雙胎者為高。

風濕熱的檢查診斷鑒別方法

常用檢查項目:

血常規檢查:白細胞計數輕度至中度增高,中性粒細胞增多,核左移;常有輕度紅細胞計數和血紅蛋白含量的降低,呈正細胞性,正色素性貧血。

非特異性檢查:血清成分改變某些血清成分在各種炎症或其他活動性疾病中可發生變化。在風濕熱的急性期或活動期也呈陽性結果。常用的測定指標有:紅細胞沉降率、C反應蛋白、粘蛋白和蛋白電泳等。

免疫指標檢測:循環免疫復合物檢測陽性。血清總補體和補體C3 風濕活動時降低。免疫球蛋白IgG,IgM,IgA 急性期增高。B淋巴細胞增多,T淋巴細胞總數減少;T抑制細胞明顯減少,T輔助細胞與T抑制細胞的比值明顯增高。T抑制細胞減少后,引起機體對抗原刺激的抑制減弱,破壞了免疫系統的自隱性。80%的患者抗心肌抗體呈陽性,且持續時間長,可達5年之久,復發時又可增高。

鑒別:

類風濕性關節炎:為多發性對稱指掌等小關節炎和脊柱炎,特征是伴有“晨僵”和手指紡錘形腫脹,后期出現關節畸形,臨床上心臟損害較少,但超聲心動圖檢查可以早期發現心包病變和瓣膜損害,X線顯示關節面破壞,關節間隙變窄,鄰近骨組織有骨質疏松,血清類風濕因子陽性,免疫球蛋白IgG,IgM及IgA增高。

膿毒血症引起的遷徒性關節炎:常有原發感的征候,血液及骨髓培養呈陽性,且關節內滲出液有化膿趨勢,并可找到病原菌。

結核性關節炎:多為單個關節受累,好發于經常活動受磨擦或負重的關節,如髖,胸椎,腰椎或膝關節,關節疼痛但無紅腫,心臟無病變,常有其它部位的結核病灶,X線顯示骨質破壞,可出現結節性紅斑,抗風濕治療無效。

結核感染過敏性關節炎(Poncet病):體內非關節部位有確切的結核感染灶,經常有反復的關節炎表現,但一般情況良好,X線顯示無骨質破壞,水楊酸類藥物治療症狀可緩解但反復發作,經抗結核治療后症狀消退。

風濕熱的并發症

在風濕熱治療過程或風濕性心臟病反復風濕熱活動等,患者易患肺部感染,重症可致心功能不全,有時并發心內膜炎、高脂血症、高血糖、高尿酸血症,高齡風濕性心臟病患者還會合并冠心病以至急性心肌梗塞。風濕性心臟病則是本病最常見的并發症。

風濕熱的防治方案

1、風濕熱的預防方法

1.1、加強體格鍛煉,增強小兒抵抗力,防止呼吸道感染。

1.2、開展愛國衛生運動,因地制宜地改善居住條件,避免寒冷、潮濕。

1.3、及時與徹底地預防和治療鏈球菌感染。對急性溶血性鏈球菌所引起的咽峽炎,扁桃體炎,淋巴結炎、中耳炎、上頜竇炎以及猩紅熱等應給以足量青霉素治療。每日兩次肌肉注射,每次 40～80萬單位,一般應維持10～14天。炎症未完全消退或咽拭子培養持續陽性者,必要時可適當延長注射日期。如對青霉素過敏者,可用磺胺嘧啶或紅霉素等。

2、風濕熱的治療方法

2.1、一般治療

注意保暖,避免潮濕和受寒。急性關節炎早期應臥床休息,至血沉、體溫正常后開始活動。有心臟炎者應待體溫正常、心動過速控制、心電圖改善后,繼續臥床休息3~4周再恢復活動。

2.2、消除鏈球菌感染灶

青霉素是首選藥物。對青霉素過敏或耐藥者,可改用紅霉素或羅紅霉素。

2.3、抗風濕治療

對風濕性關節炎,首選非甾類抗炎藥,常用阿司匹林,開始劑量成人3~4g/日,小兒80~100mg/kg/日,分3~4次口服。對心臟炎,一般采用糖皮質激素治療。為防止停用激素后出現反跳現象,可于停用激素前2周或更早一些時間加用阿司匹林,待激素停用2~3周后才停用阿司匹林。抗風濕療程,單純關節炎為6~8周,心臟炎療程最少12周,如病情遷延,應根據臨床表現及實驗室檢查結果,延長療程至病情完全恢復為止。