主动脉夹层

主动脉夹层的概述

1、定义

主动脉夹层指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜,使中膜分离,沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。

2、别称

主动脉夹层分离、主动脉夹层动脉瘤、主动脉夹层血肿。

3、发病部位

主动脉。

4、传染性

无传染性。

5、高发人群

中老年男性。

6、科室

血管外科。

主动脉夹层的典型症状

1、主动脉夹层的典型症状

疼痛:夹层突然分离时,患者多有胸部疼痛感,且会向背部及胸前放射,随着夹层涉及的范围还可放射至颈部、下肢、腹部等部位。疼痛常为刀割样或撕裂样疼痛,起病后疼痛即达高峰,少数患者由于起病缓慢,疼痛可不显着。

高血压:由于疼痛难忍,患者常会出现焦虑不安、大汗淋漓、血压增高、心率加速、面色苍白等症状,如果外膜破裂,则会出现血压降低的现象。如果患者本身原有高血压疾病,则在主动脉夹层起病后剧痛会使血压增高的更严重。

心血管症状:脉搏改变,一般在股动脉、颈静脉等处会出现一侧脉搏减弱或消失,可能是由于内膜裂片堵塞或主动脉的分支受到压迫;胸腔积液,夹层破裂入胸膜腔内引起的;主动脉瓣关闭不全,夹层血肿涉及主动脉瓣环或影响心瓣叶的支撑时会出现急性主动脉瓣反流,导致心力衰竭的出现;可有心包摩擦音,夹层破裂入心包腔可引起心包堵塞。

神经症状:主动脉夹层延伸至主动脉分支肋间动脉或颈动脉时,患者会出现昏迷、截瘫、肢体麻木、神志不清、视力与大小便障碍等症状。

压迫症状:主动脉夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时,患者会出现腹胀、腹泻、呕吐、恶心等症状;压迫喉返神经时,会出现声音嘶哑;压迫上腔静脉会导致上腔静脉综合征。

2、主动脉夹层的分类

主动脉夹层的分类主要根据破口的位置和范围,主动脉夹层分类有两种,一种是分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型,另一种是分为A、B型,Ⅰ型、Ⅱ型相当于A类主动脉夹层,Ⅲ型相当于B类主动脉夹层。

Ⅰ型:破口位于升主动脉或弓部,内膜剥离至主动脉弓和降主动脉,甚至达髂动脉。

Ⅱ型:破口位于升主动脉,内膜剥离限于升主动脉和部分弓部。

Ⅲ型:破口位于主动脉之左锁骨下动脉开口远端。

A型:破口位于升主动脉、主动脉弓或近段降主动脉,扩展可累及升主动脉、弓部,也可延及降主动脉甚至腹主动脉。

B型:破口位于主动脉峡部,扩展仅累及降主动脉或延伸至腹主动脉,但不累及升主动脉。

主动脉夹层的病因病机

1、高血压和动脉硬化

主动脉夹层由于高血压动脉粥样硬化所致者占70%～80%,高血压可使动脉壁长期处于应急状态,弹力纤维常发生囊性变性或坏死,导致夹层形成。

2、结缔组织病

马方综合征、Ehlers-Danlos综合征(皮肤弹性过度综合征)、Erdheim中层坏死或Behcet病等。

3、先天性心血管病

如先天性主动脉缩窄所继发的高血压或者主动脉瓣二瓣化。

4、损伤

严重外伤可引起主动脉峡部撕裂,医源性损伤也可导致主动脉夹层。

5、其他

妊娠、梅毒、心内膜炎、系统性红斑狼疮、多发性结节性动脉炎等。

主动脉夹层的检查诊断鉴别方法

常用检查项目:

心电图:无特异改变。病变累及冠状动脉时,可出现心肌急性缺血甚至急性心肌梗死改变,但1/3的患者心电图可正常。

胸片检查:胸片见上纵隔或主动脉弓影增大,主动脉外形不规则,有局部隆起。

超声心动图:诊断升主动脉夹层很有价值,且能识别心包积血、主动脉瓣关闭不全和胸腔积血等并发症。

CT检查:通过增强扫描可显示真、假腔和其大小,以及内脏动脉位置,同时还可了解假腔内血栓情况。

磁共振成像(MRI):是检测主动脉夹层分离最为清楚的显像方法。被认为是诊断本病的“金标准”。

主动脉造影术:选择性的造影主动脉曾被作为常规检查方法。对B型主动脉夹层分离的诊断较准确,但对A型病变诊断价值小。

血管内超声(IVUS):IVUS直接从主动脉腔内观察管壁的结构,能准确识别其病理变化。对动脉夹层分离诊断的敏感性和特异性接近角100%。但同属侵入性检查,有一定危险性,不常用。

血和尿检查:可有C反应蛋白升高,白细胞计数轻中度增高。胆红素和LDH轻度升高,可出现溶血性贫血和黄疸。尿中可有红细胞,甚至肉眼血尿。平滑肌的肌球蛋白重链浓度增加,可用来作为诊断主动脉夹层分离的生化指标。

诊断:急起剧烈胸痛、血压高、突发主动脉瓣关闭不全、两侧脉搏不等或触及搏动性肿块应考虑本病。胸痛常被考虑为急性心肌梗死,但心肌梗死时胸痛开始不甚剧烈,逐渐加重,或减轻后再加剧,不向胸部以下放射,伴心电图特征性变化,若有休克外貌则血压常低,也不引起两侧脉搏不等,以上各点可鉴别。

主动脉夹层的并发症

心脏压塞、心律失常等心脏合并症。

主动脉夹层的防治方案

1、主动脉夹层的预防方法

1.1、患有高血压的患者,应每天至少2次监测血压的变化,保证健康的生活方式。合理利用药物将血压在正常范围内,适当限制体力活动,避免运动量过大诱发疾病。在伴有主动脉瓣二尖瓣化畸形和马凡综合征的患者更应限制剧烈活动,定期检查,定期监测病情变化,及时进行手术治疗。

1.2、血压的患者更应该减少甚至避免吸烟。

预防主动脉夹层最为主要的两大因素就是降血压以及戒烟。高血压和吸烟都是引发主动脉夹层的关键因素。高血压患者需要定期监控血压状况,限制体力活动。另外尽早戒烟对身体是有益处的。

2、主动脉夹层的治疗方法

2.1、非手术治疗

2.1.1、镇痛疼痛严重可给予吗啡类药物止痛,并镇静、制动,密切注意神经系统、肢体脉搏、心音等变化,检测生命体征、心电图、尿量等,采用鼻导管吸氧,避免输入过多液体以免升高血压及引起肺水肿等并发症。

2.1.2、控制血压和降低心率联合应用β受体阻断剂和血管扩张剂,以降低血管阻力、血管壁张力和心室收缩力,减低左室dp/dt,控制血压于100～120毫米汞柱。心率在60～75次/分之间以防止病变的扩展。

2.1.3、通气、补充血容量严重血流动力学不稳定患者应立刻插管通气,给予补充血容量。

2.2、手术治疗

外科手术是切除内膜撕裂口,防止夹层破裂所致大出血,重建因内膜片或假腔造成的血管阻塞区域的血流。

2.2.1、A型主动脉夹层为防止急性A型夹层破裂或恶化,应尽早手术治疗,慢性期患者经观察病情变化,也需手术。A型夹层需在体外循环下进行,手术的关键是找到内膜破口位置,明确夹层远端流出道情况,根据病变不同,采用不同手术方式(升主动脉置换、Bentall手术、Sun式手术等)。近几年已有学者尝试腔内治疗A型主动脉夹层。

2.2.2、B型主动脉夹层血管腔内技术及支架材料不断发展,B型主动脉夹层更多的使用覆膜支架隔绝,其优点创伤小、出血少、恢复快,死亡率低,尤其适用于高龄及全身情况差无法耐受传统手术者,已成为复杂性B型主动脉夹层的标准治疗术式,也适用于部分累及主动脉弓或内脏动脉的夹层病例,与传统开放手术相比降低了围手术期并发症发生率。