傷寒

傷寒的概述

1、定義

傷寒桿菌造成之傷寒病,在傷寒流行季節和地區患者有持續性高熱(40～41℃)為時1～2周以上,并出現特殊中毒面容,相對緩脈,皮膚玫瑰疹,肝脾腫大,周圍血象白細胞總數低下,嗜酸性粒細胞消失,骨髓象中有傷寒細胞(戒指細胞),可臨床診斷為傷寒。

2、別稱

腸熱病

3、發病部位

全身

4、傳染性

有傳染性

5、高發人群

所有人

6、科室

感染科

傷寒的典型症狀

1、傷寒的典型症狀

典型患者臨床表現可分為4期:

1.1、初期

相當于病程第1周。病多緩起,體溫呈階梯狀上升,于5～7日達39、5℃或以上,伴有全身不適、食欲不振、咳嗽等。部分患者出現便秘或腹瀉。

1.2、極期

相當于病程第2～3周,其主要表現如下:

高熱。體溫轉為稽留高熱,一般持續約半個月,但免疫功能低下者可長達1～2月。近年來,由于早期不規律使用抗生素或激素,使得弛張熱及不規則熱型增多。

神經系統中毒症狀。患者表情淡漠、反應遲鈍、耳鳴、聽力減退。重者可有譫妄、抓空、昏迷。合并虛性腦膜炎時,可出現腦膜刺激症。

皮疹。約半數患者在病程第一周末于前胸、腹部出現淡紅色丘疹(玫瑰疹),直徑達2～4mm,壓之退色,散在分布,量少,一般僅數個至十數個,多在2～4日內消退。

相對緩脈。20～73%的患者體溫高而脈率相對緩慢,部分患者尚可出現重脈。并發中毒性心肌炎時,相對緩脈不明顯。

肝脾腫大。半數以上病人于起病1周前后脾臟腫大,質軟;部分患者肝臟亦腫大,且可伴ALT升高,個別病人出現黃疸。

消化系統症狀。腹脹、腹部不適、右下腹壓痛、便秘或腹瀉等。

1.3、緩解期

相當于病程第3～4周。體溫開始波動下降,各種症狀逐漸減輕,脾臟開始回縮。但本期內有發生腸出血及腸穿孔的危險,需特別提高警惕。

1.4、恢復期

相當于病程第4周末開始。體溫恢復正常,食欲常旺盛,但體質虛弱,一般約需1個月方全康復。

2、傷寒的分類

2.1、輕型

全身毒血症狀輕,病程短,1~2周內痊愈。多見于發病前曾接受傷寒菌苗注射或發病初期已應用過有效抗菌藥物治療者,在兒童病例中亦非少見。由于病情輕,症狀不典型,易致漏診或誤診。

2.2、暴發型

起病急,毒血症狀嚴重,有畏寒,高熱,腹痛,腹瀉,中毒性腦病,心肌炎,肝炎,腸麻痹,休克等表現。常有顯著皮疹,也可并發DIC。

2.3、遷延型

起病與典型傷寒相似,由于人體免疫功能低下,發熱持續不退,可達45～60天之久。伴有慢性血吸蟲病的傷寒患者常屬此型。傷寒合并血吸蟲病時,起病多急,發熱常為弛張型或間歇型,肝脾腫大較著,嗜酸粒細胞在發熱期及極期顯著減少或消失,熱退后回升,常超過正常值,熱程可遷延1~2月。

2.4、小兒傷寒

一般年齡越大,臨床表現越似于成人,年齡越小,症狀越不典型。

學齡期兒童症狀與成人相似,但多屬輕型。常急性起病,有持續發熱,食欲不振,腹痛,便秘,表情淡漠,嗜睡,煩躁鼻衄,舌苔厚,腹脹及肝脾腫大等,而緩脈及玫瑰疹少見,白細胞計數常不減少。病程較短,有時僅2~3周即自然痊愈。由于腸道病變輕,故腸出血,腸穿孔等并發症也較少。

嬰幼兒傷寒常不典型,病程亦輕重。起病急,伴有嘔吐,驚厥,不規則高熱,脈快,腹脹,腹瀉等。玫瑰疹少見,白細胞計數常增多,并發支氣管炎或肺炎頗為常見。

2.5、老年傷寒

體溫多不高,症狀多不典型,虛弱現象明顯;易并發支氣管肺炎與心功能不全,常有持續的腸功能紊亂和記憶力減退,病程遷延,恢復不易,病死率較高。

傷寒的病因病機

傷寒桿菌在自然界中的生活力較強,在水中可存活2～3周,在糞便中能維持1～2個月,在牛奶中不僅能生存,且可繁殖。耐低溫,在冰凍環境中可存活數月,但對光、熱、干燥及消毒劑的抵抗能力較弱,日光直射數小時即死,加熱至60℃后30分鐘或煮沸后立即死亡,消毒飲水余氯可迅速致死。

傳染源

為病人及帶菌者。病人從潛伏期開始即可從糞便排菌,從病程第1周末開始經尿排菌,故整個病程中均有傳染性,尤以病程的2~4周內傳染性最大。慢性帶菌者是本病不斷傳播或流行的主要傳染源。原有慢性肝膽管疾病(如膽囊炎、膽石症等)的傷寒病人易成為慢性帶菌者,約1%~4%患者在腸道和膽囊中隱藏傷寒桿菌達數月或數年之久。

傳播途徑

傷寒桿菌隨病人或帶菌者的糞、尿排出后,通過污染的水或食物、日常生活接觸、蒼蠅和蟑螂等傳播。其中,水源污染是本病傳播的重要途徑,亦是暴發流行的主要原因。食物污染也可引起本病的流行,而散發病例一般以日常生活接觸傳播為多。

人群易感性

人對傷寒普遍易感。病后可獲得持久性免疫,再次患病者極少。

流行特征

世界各地均有本病發生,以熱帶、亞熱帶地區多見,可散發、地方性流行或暴發流行。在發展中國家主要因為水源污染而暴發流行,發達國家則以國際旅游感染為主。本病終年可見,但以夏秋季最多。其中以兒童和青壯年居多。局部地區流行的傷寒耐藥菌株有所增加,耐藥譜也在逐漸擴大。除耐氯霉素、復方磺胺甲嗯唑、氨芐西林外,少數菌株對頭孢菌素及喹諾酮類抗菌藥物也產生耐藥性。

傷寒的檢查診斷鑒別方法

常規檢查

血白細胞大多為3×109/L~4×109/L伴中性粒細胞減少和嗜酸粒細胞消失,后者隨病情的好轉逐漸回升。極期嗜酸粒細胞>2%絕對計數超過4×108/L者可基本除外傷寒。高熱時可有輕度蛋白尿。糞便隱血試驗陽性。

細菌學檢查

血培養是確診的論據病程早期即可陽性,第7~10病日陽性率可達90%,第三周降為30%~40%第四周時常陰性;

骨髓培養陽性率較血培養高,尤適合于已用抗菌素藥物治療,血培養陰性者;

糞便培養從潛伏期起便可獲陽性,第3~4周可高達80%,病后6周陽性率迅速下降3%患者排菌可超過一年;

尿培養:病程后期陽性率可達25%,但應避免糞便污染;

玫瑰疹的刮取物或活檢切片也可獲陽性培養。

傷寒的并發症

主要并發症包括:腸出血、腸穿孔、支氣管炎或支氣管肺炎、中毒性肝炎、中毒性心肌病。

傷寒的防治方案

1、傷寒的預防方法

切斷傳播途徑，這是預防和降低傷寒發病率的關鍵性措施。因此,應深入開展群眾性愛國衛生運動,做好衛生宣傳工作,搞好“三管一滅”(糞便管理、水源管理、飲食衛生管理和消滅蒼蠅)。養成良好衛生與飲食習慣,堅持飯前、便后洗手,不飲生水、不吃不潔食物等。

2、傷寒的治療方法

一般治療與對症治療,患者入院后,即按消化道傳染病隔離,臨床症狀消失后每隔5～7天送檢糞便培養,連續2次陰性可解除隔離。發熱期患者必須臥床休息,退熱后2～3天可在床上稍坐,退熱后2周可輕度活動。應給予高熱量,高營養,易消化的飲食,包括足量碳水化合物,蛋白質及各種維生素,以補充發熱期的消耗,促進恢復,發熱期間宜用流質或細軟無渣飲食,少量多餐。退熱后,食欲增加后,可逐漸進稀飯,軟飯,忌吃堅硬多渣食物,以免誘發腸出血和腸穿孔,一般退熱后2周才恢復正常飲食。應鼓勵患者多進水分,每日約2000～3000ml(包括飲食在內),以利毒素排泄。如因病重不能進食者可用5%葡萄糖生理鹽水靜脈滴注。有嚴重毒血症者,可在足量有效抗菌治療配合下使用激素。