抗抑郁藥分2大種類，該怎么使用，這篇文章講得明明白白

作者: 馮威(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院)

抑郁症（Major Depressive Disorder，MDD）的治療包括藥物、物理、心理治療等多種方法。

當前臨床上以藥物治療為主，常用的抗抑郁藥約有數十種，有傳統、新型之分。

這些藥物有何不同之處？分別適用于哪些情形？接下來將為大家逐一介紹。

一、傳統抗抑郁藥

也稱“第一代抗抑郁藥”，包括單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）和三環類抗抑郁藥（TCAs）。這兩類藥物的誕生，均有一定的偶然因素。

首個被發現具有抗抑郁作用的藥物——異丙肼，原本是一種抗結核藥，因有多說、多動、睡眠減少等中樞興奮作用，因此在 1957 年被試用于抑郁症病人，并獲得成功。

后來的研究顯示，它可以致使大腦內一種名為“單胺”的物質升高，進而起到抗抑郁作用，所以，這一類有相似作用的藥物就被稱為“單胺氧化酶抑制劑”。

而當前臨床上使用的抗抑郁藥，作用機制大都建立在“單胺假說”上。

緊隨其后的另一類抗抑郁藥，以丙米嗪為代表。它的化學結構與抗精神病藥氯丙嗪相似，但臨床試驗后果卻發現，該藥對精神分裂症無效，卻能改善抑郁心境，后來陸續發展為“三環類抗抑郁藥”。

至于這兩類藥物如何發揮抗抑郁作用，相關機制比較復雜，您只需了解以下幾點：

圖片來源：站酷海洛

當前仍在臨床使用的 MAOIs 有“嗎氯貝胺”。它對精神運動和認知功能的影響較小，且發生高血壓危象不良反應的幾率較早期 MAOIs 明顯降低，適用于老年抑郁症，對社交恐懼症也有一定療效。

TCAs 中較常用的有丙米嗪、氯米帕明、阿米替林等，不只用于治療各種抑郁症，還可治療慢性神經痛。

三個藥物各有其特殊適應證，例如，氯米帕明對強迫症狀有一定成效，因此適用于抑郁症伴隨強迫症狀者。

不過，MAOIs、TCAs 這兩類藥物的不良反應較多，例如心臟傳導阻滯（可引起疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭等）、5-羥色胺綜合征（包括精神狀態改變、自主神經機能亢進、神經肌肉異常等），臨床應用逐漸減少，而新型抗抑郁藥逐漸成為“舞臺上的主角”。

二、新型抗抑郁藥

所謂“新型抗抑郁藥”，是相比 MAOIs、TCAs 來說的，其最大的優勢在于療效好、不良反應少、服用方便等特點。

臨床最常用的新型抗抑郁藥主流有兩大類：特異性 5-羥色胺再攝入抑制劑（SSRIs）、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝入抑制劑（SNRIs），另外還有去甲腎上腺素和特異性 5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA）、去甲腎上腺素與多巴胺再攝入抑制劑（NDRIs）等。

這幾類藥物的名稱都很復雜，但關鍵詞無非是 3 個——5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA），它們都是大腦內負責信號傳遞的化學物質，并且與情緒關系密切。

1、特異性 5-HT 再攝入抑制劑（SSRIs）

是當前公認的抗抑郁治療“一線藥物”，包括氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、帕羅西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭。

前 5 種藥物曾被形象地稱為抗抑郁藥的“五朵金花”。

與 MAOIs、TCAs 類藥物相比，SSRIs 具有以下優點：

治療適應證更廣泛，不只可治療各種抑郁症，還可用于多種神經症性障礙；

副作用更少且輕微，對于老年人群及伴有軀體疾病者，使用起來較安全，患者耐受性較好；

半衰期長，血藥濃度更穩定，用藥頻次降低，該類藥物中大部分為每日服用一次，有利于抬高治療依從性。

圖片來源：站酷海洛

SSRIs各有優點，當出現以下情形時，各藥物的“優先選擇權”有所差異：

氟西汀——缺乏動力、平時沒精神、感到疲乏者首選；

舍曲林——有慢性心血管疾病史者、未成年人首選；

帕羅西汀——伴有較高水平焦慮情緒者首選；

氟伏沙明——伴有強迫症狀的抑郁症患者首選；

西酞普蘭、艾司西酞普蘭——同時服用華法林/多種非精神科藥物患者首選。

2、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝入抑制劑（SNRIs）

代表藥物有文拉法辛、度洛西汀等。

從此類藥物的學名上可以看出來，SSRIs 主流通過調節 5-羥色胺（“單通道”）起作用，SNRIs 則對 5-羥色胺和去甲腎上腺素（“雙通道”）同時起作用。

有趣的是，文拉法辛高劑量（150毫克/日以上）時起雙通道作用，而在低劑量（75毫克/日）時則與 SSRIs 相似，即單通道作用，療效有所“打折”。

臨床上，許多抑郁症患者存在多種軀體不適（如頭暈頭痛、心慌胸悶等），SNRIs 對抑郁症伴有軀體症狀有顯著的改善作用，尤其對慢性疼痛療效更佳。

圖片來源：站酷海洛

3、其余新型抗抑郁藥

臨床上還有一些抗抑郁藥，例如：

去甲腎上腺素能和 5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA），代表藥物為米氮平。該藥不只具有改善睡眠的優勢，還可利用其增加食欲的副作用，來改善部分患者的食欲減退症狀。

去甲腎上腺素與多巴胺再攝入抑制劑（NDRIs），代表藥物為安非他酮。

抗抑郁藥的主流作用是將低落的情緒“拉高”至正常水平，但假如情緒興奮“過頭”了，就有可能使抑郁轉為躁狂發作，而安非他酮的這一風險最低，適用于有躁狂高危風險的抑郁症患者。

它還較少致使性功能障礙、體重增加、情感平淡、鎮靜及停藥症狀。另外，該藥還被美國食品和藥品管理局（FDA）批準用于治療尼古丁成癮（戒煙）。

共同作者：上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院心理醫學科醫生 梁韻淋

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